За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении онкологии, однако по-прежнему недостаточно уделяется внимание таким проблемам онкологических пациентов, как усталость и хроническая бессонница, когнитивные нарушения и психоэмоциональное истощение.
Нарушение сна, а это гиперсомния, инсомния, ночные частые кошмары, обструктивное апноэ сна и т.д. у пациентов с онкологией не дооцениваются, как самими пациентами и их родными, так и врачами.
От 37 до 70% онкологических пациентов испытывают симптомы бессонницы во время лечения рака. Бессонница имеет тенденцию сохраняться с течением времени (от 30 до 74% пациентов) при отсутствии соответствующего лечения. У 48–55% пациентов, проходящих химиотерапию, возникают изменения в структуре сна, кошмары, ночные панические атаки. Высокую частоту хронической инсомнии отмечают при раке лёгких (78%), молочной железы (до 85%), мочеполовых путей (60%).
При оценке субъективных жалоб на сон женщины с раком груди, как правило, имеют самый высокий уровень общих жалоб на сон — более 80% во время химиотерапии. Однако интересно отметить, что пациенты с раком лёгких продемонстрировали более высокие показатели объективного нарушения сна по сравнению с пациентами с раком груди.
Вовремя не устранённая бессонница, нарушение сна с кошмарными сновидениями могут привести к серьёзным последствиям, включая более высокий риск последующего развития депрессии, усталости и когнитивных нарушений, снижения качества жизни.
Однако, нужно отметить, что не все пациенты сообщают специалистам о проблемах со сном, а многие врачи забывают спросить об удовлетворённости качеством сна. Скорее всего это происходит по одной из нескольких причин:
· бессонницу рассматривают как «нормальную», временную реакцию на диагноз и лечение рака;
· есть недостаток понимания о влиянии бессонницы на состояние здоровья онкологического пациента, диагностическом скрининге нарушений сна и способах минимизации этой проблемы.
У онкологических пациентов часто возникают следующие изменения со стороны сна:
· гиперсомния: сон по 10–12 ч и более, постоянное желание спать и «уйти в сон»;
· пресомнические нарушения: трудности засыпания (60 минут и более, «разучилась засыпать») с наличием потока негативных мыслей и соматического гипервозбуждения (раздражительность, злость, ощущение, что что-то произойдёт, «что-то пойдёт не так, как нужно»), прокручиванием негативных сценариев, тревогой о здоровье;
· интрасомнические нарушения: «феномен 2–3 ч ночи», множественные пробуждения (3–6) с трудностями повторного засыпания, так называемые выбросы из сна, ночные панические атаки;
· постсомнические нарушения: ранние утренние пробуждения с невозможностью повторно заснуть, состояние разбитости, «несвежести» утром, трудности подъёма с кровати, с «нервной дрожью», «тряской», учащённым сердцебиением, наличием тревожных мыслей «что-то есть»;
· кошмары и тревожные сновидения, в структуре которых присутствуют следующие переживания: сильная зависимость от кого-то, потеря самодостаточности, заниженная самооценка, смерть близкх. В сновидениях пациентов часто могут возникать умершие (друзья, родственники и т.д.). Пациенты описывают: «кто-то бежит за мной», «спасают от», «догонят и разрубят на куски мяса», «проваливаюсь в...», «тёмная комната...темнота», «вступаю в схватку», «побеждаю», «убита»;
· наличие дневной сонливости с повышенной раздражительностью и слабостью;
· сонный стон и/или сноговорение;
· синдром беспокойных ног.
По данным дневника сна и актиграфии (измерение на запястье), у пациентов онкологического профиля во время активной фазы лечения появляются изменения в общем времени сна (TST), ночные пробуждения и бодрствование ночью (WASO), задержка начала сна (SOL) и снижение эффективности сна (SE).
Следует учитывать, что сначала диагноз рака сам по себе становится травмирующим событием, которое полностью изменяет течение жизни пациента и может ускорить развитие бессонницы. После постановки диагноза типичные методы лечения рака, включая хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую или гормональную терапию, часто бывают интенсивными. Физические побочные эффекты и психологический дистресс, связанный с преодолением этих изменений здоровья, во время и после лечения могут вызвать развитие изменений во сне.
Согласно психонейроиммунологической модели рака - хроническая бессонница у онкологического пациента связана с повышенной онко-специфической усталостью, изменениями в когнитивном функционировании в форме забывчивости, изменений в концентрации внимания, что снижает способность справляться с жизненными стрессами, воспринимается как потеря контроля со стремлением находиться в режиме готовности и бдительности.
Это, в свою очередь, приводит к рискам развития симптомов депрессии, которые сопровождаются ощущением беспомощности, безнадёжности своего положения и могут вызвать нейроэндокринный дисбаланс. Нарушения сна и депрессия связаны с повышенным воспалением, нарушением регуляции циркадных ритмов и дисфункцией в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.
Лечение рака, такое как химиотерапия и/ или лучевая терапия, как известно, увеличивает синтез провоспалительных цитокинов, которые приводят к системному воспалению в организме. Это воспаление может сохраняться ещё долго из-за хронической бессонницы, которая усиливает рост провоспалительных цитокинов. Наличие системного воспаления нарушает уровень кортизола, вызывая дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Риск проникновения провоспалительных цитокинов через гематоэнцефалический барьер приведёт у онкологического пациента к окислительному стрессу, который сопровождается чередованием нарушений в нейромедиаторной и нейроэндокринной функциях. Нарушения сна у онкологических пациентов обладают иммуносупрессивным эффектом (NK-клетки, Т-лимфоциты, интерлейкин-2, интерферон γ) и влияют на уровень некоторых субпопуляций лимфоцитов.
Следует отметить, что метастатические опухоли головного мозга нарушают нейрогормональную регуляцию сна. Опухолевые механизмы включают давление, разрушение тканей, воспаление, нарушения циркадного ритма. Опухоли в верхних / нижних дыхательных путях часто вызывают апноэ во сне.
При монотерапии психофармакологическими средствами в отношении бессонницы возникает короткая ремиссия до 1 месяца - в отличие от комбинированных режимов с психотерапевтическими методами - 6 месяцев. В связи с этим растёт потребность применения в рамках комплексного лечения психологических методов.
Также появляются данные, что психологические вмешательства могут улучшить иммунологическое функционирование онкологических пациентов (например, с раком молочной железы, а также в онкологии у детей), включая увеличение количества лимфоцитов, активности NK-клеток, пролиферации лимфоцитов и синтеза интерферонов.
До 70% онкологических пациентов, получающих когнитивно-психологическую терапию (КПТ), демонстрируют ремиссию, а улучшение сна сопровождается уменьшением симптомов депрессии, тревоги и усталости и улучшением качества жизни. КПТ считают методом выбора при бессоннице, и её эффективность хорошо известна при «первичной» бессоннице (без сопутствующей патологии), она включена в ряд зарубежных рекомендаций по психологическому сопровождению пациентов онкологического профиля. КПТ применяют по отношению к широкому профилю пациентов с онкологической патологией: рак груди, шейки матки, предстательной железы, колоректальный рак, лейкоз, рак лимфатической системы.
Цель КПТ при минимизации бессонницы у пациента с онкологией заключается в обнаружении поддерживающих, провоцирующих, предрасполагающих факторов и снижении с помощью когнитивных и поведенческих техник проявлений физического, когнитивного и поведенческого гипервозбуждения.
К лечению должен быть командный подход, то есть врач-онколог, психиатр и клинический психолог с специализацией по онкопсихологии: таргетная соматотропная терапия (например, противоопухолевые препараты) + психофармакотерапия + КПТ + модификация образа жизни (физическая активность).
В связи с повышенным риском развития нарушений сна у пациентов онкологического профиля рекомендовано проведение регулярного скрининга для оценки специфики нарушений сна, особенно во время прохождения переходов в лечении, например: изменение лечения, операция, химиотерапия, переход на паллиативное лечение.
В течение 7–10 дней перед началом психотерапии и на протяжении всего лечения желательно попросить пациента вести дневник сна с учётом: времени пребывания в кровати без сна, общего времени сна, времени задержки начала сна, времени, необходимого для засыпания, количества пробуждений и их причины, эффективности сна, приёма лекарств, наличия сновидений. Динамика эффективности КПТ оценивается каждую неделю с помощью шкалы Pre-Sleep Arousal Scale (8-PSAS), которая позволяет оценить наличие и степень выраженности когнитивного и соматического возбуждения перед сном.
Часто онкопациенты задают вопрос - риск заболеть раком напрямую связан с качеством сна? Может ли ночной график работы повысить вероятность возникновения онкологического заболевания? Как нарушения сна связаны с онкогенными факторами?
Так, на сегодняшний день, специалист по медицине сна и клинический психолог Майкл Бреус делится важной и тревожной информацией о результатах исследований последних 15 лет.
Итак, беспокойный и нерегулярный сон определенно связан с повышенной опасностью заболеть раком — к такому неутешительному выводу недавно пришли медики. Хотя на сегодняшний день результаты исследований не дают ответов на все вопросы, связь между рисками онкологических заболеваний и проблемами со сном очевидна.
Доктор Майкл Бреус, клинический психолог и специалист по медицине сна, уверен: всем нам следует придерживаться режима, который соответствует естественным циркадным ритмам организма. Но иногда это едва ли осуществимо из-за ритма жизни и графика работы.
Стресс и перегрузки, обилие мониторов и искусственное освещение ночью — лишь некоторые из проблем, с которыми мы сталкиваемся ежедневно. Они мешают придерживаться природного ритма чередования здорового сна и бодрствования.
В силу своей профессии многие люди вынуждены соблюдать график, который не позволяет им спать по ночам. Соответственно, работая вечером, ночью и утром, человеку приходится находить время и возможности для сна днем — то есть тогда, когда природа и общество диктуют быть активными и бодрствовать. И для организма это, как правило, вовсе не безвредно.
Ученые часто приглашают таких людей в качестве испытуемых. Полученные данные дают основания полагать, что эта социальная группа подвержена большему риску развития нескольких видов онкологических заболеваний. В частности, рак молочной железы предположительно связан с ночной работой, а также с воздействием искусственного освещения в это время суток.
По результатам исследования, проведенного в 2018 году, у женщин, долго работавших в ночные смены, общий риск заболеть раком был на 21% выше по сравнению с остальными. Для определенных типов заболеваний, включая рак молочной железы, желудочно-кишечного тракта и кожи, риск был еще выше. Он повышался с увеличением стажа работы в таком режиме.
Исследователи обнаружили, что каждые дополнительные пять лет работы в ночную смену приводят к повышению вероятности развития рака молочной железы на 4,3%. Благодаря этим данным Международное агентство по исследованию рака и Всемирная организация здравоохранения сегодня определяют работу в ночную смену как вероятный канцероген или канцерогенный фактор.
Доктор Бреус подчеркивает, что риск развития рака может повышаться, если наш график сна не совпадает с нашими естественными циркадными ритмами. Они управляют циклами сна и бодрствования, а также многими ключевыми процессами в организме, включая пищеварение, иммунную функцию и выработку гормонов. Нарушение циркадных ритмов — один из основных факторов беспокойного, некачественного сна и его нарушений.
Исследования выявили циркадные срывы, связанные с повышенным риском развития нескольких видов онкологических заболеваний. Кроме того, они приводят к хроническим проблемам со здоровьем и развитию депрессии и других расстройств настроения, а также диабета и ожирения.
Нарушения сна: бессонница, синдром беспокойных ног и апноэ — влияют как на количество сна, так и на его качество. Они также могут быть и симптомом, и фактором, способствующим нарушению циркадных ритмов.
Оказалось, что у людей с бессонницей, обструктивным апноэ во сне повышен риск развития нескольких видов рака, включая рак молочной железы, полости рта и простаты. Парасомния включает в себя широкий спектр разрушительных проявлений, в том числе растирание зубов, ночные судороги, нарушения движений и кошмары.
«Связи между обструктивным апноэ во сне и риском рака кажутся особенно сильными, — отмечает доктор Бреус. Известно, что апноэ вредно для здоровья по ряду причин. Оно опасно для мозга и когнитивных функций, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и диабета, а также случайных травм и смерти».
Берегите себя и своих близких.