При отработке обращений в практике часто приходиться сталкиваться с случаями когда людям просто не везет. Естественно мы стараемся помогать клиентам и подсказывать как лучше комплектовать перечень предоставляемых документов.
К нам обратился мужчина со страховым событием- инвалидность 2 гр в результате болезни (артрит). Естественно среди списка по запросу документов была справка об инвалидности.
Клиент уже ждет со дня на день выплаты и тут неожиданность-отказ. Оказывается ранее у него была 3 группа в результате травмы (сложный перелом берцовой кости со смешением).
Следовательно СК принимает отказное решение, т. к. на момент оформления договора у клиента уже были обстоятельства препятствующие получению выплат в будущем.
Предоставляемая справка об инвалидности является повторной (не первичная инвалидность). Мотив у них прост- инвалидность получена в результате травмы, которая произошла из-за прогрессирующего общего заболевания организма. В данный момент заболевание перешло в стадию необратимых дегенеративных изменений. То есть и первичная и текущая инвалидность связаны.
Эксперты запрашивают у клиента копию всех ранее выданных справок об инвалидности для восстановления хронологии и возможности рассмотреть его случай как страховой. Но это скорее всего ничего не даст.
Клиент уже в годах толком не понимает как ему это все делать и куда идти.
По сути клиенту нужно доказать что первичная инвалидность произошло в результате травмы, не из за ослабленности организма болезнью.
Рекомендовано направить документы на оспаривание решения, выписку из мед карты за 5 лет предшествующей дате события, документ содержащий сведения об обстоятельствах получения травмы, первичный протокол проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ).
В этой ситуации можно рассчитывать на положительный результат.
Клиент принес :
- выписку из карты,
- заключение хирурга-травматолога содержащие анамнез и утвержденный диагноз,
- выписной эпикриз из стационара по выписке из которого было направление на МСЭ,
- протокол МСЭ.
Эксперты пересмотрели случай и направили документы на выплату.
Я подготовил все необходимое для передачи дела в архив.
Также рекомендую прочитать:
#страховка #обжалование #страхование #инвалидность #страховой случай #страховое событие #страховая выплата #страхование жизни #страхование здоровья #страховка по кредиту