Сегодня постараюсь отразить самые важные моменты относительно сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа.
Эволюция сахароснижающей терапии шагнула далеко вперед. Еще совсем недавно в лечении мы активно использовали препараты сульфанилмочевины (гликлазид, глимепирид, глибенкламид и др.), тиазолидиндионы (например, росиглитазон). На сегодняшний день такие препараты являются «морально устаревшими», т.к. могут вызывать большое количество побочных эффектов, не оказывают значимых плейотропных (действие на несколько органов и систем) эффектов.
Этим они отличаются от современных сахароснижающих препаратов, которые помимо доказанных эффективности и безопасности обладают еще рядом положительных эффектов на другие системы в организме (например, улучшают работу почек, сердца).
Все-таки использование «старых» препаратов не запрещено, мы все еще ими пользуемся, но обычно при недостаточной эффективности современных средств. Поэтому разберем все группы препаратов:
- препараты сульфанилмочевины (в нашей стране до сих пор широко используются из-за дешевизны, хорошей эффективности) – стимулируют секрецию инсулина b-клетками островков Ларгенганса в поджелудочной железе; при длительном использовании приводят к истощению этих самых клеток и к развитию потребности в дополнительном введении инсулина; а еще эти препараты первые в антирейтинге по количеству гипогликемий, которые они вызывают – а это снижение качества жизни, прогрессирующее снижение когнитивных функций и др.;
- меглитиниды (репаглинид) – тоже стимулирует секрецию инсулина (практически не используется);
- бигуаниды (всем известный метформин) – снижает продукцию глюкозы в печени, снижает инсулинорезистентность мышечной и жировой ткани. До сих пор является препаратом №1 при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа в сочетании с избыточной массой тела или ожирения. Хорошо сочетается в терапии с другими сахароснижающими препаратами;
- тиазолидиндионы – снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани, снижение продукции глюкозы в печени (препараты почти не используются);
- ингибиторы альфа-глюкозидазы (Акарбоза) – замедление всасывания углеводов в кишечнике (не включаются в основное лечение, но могут быть вспомогательным компонентом);
- агонисты глюкагонподобного пептида-1 (эксенатид, лираглутид, ликсисенатид**, дулаглутид**, семаглутид) - глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью, замедление опорожнения желудка, уменьшение потребления пищи (снижается аппетит), снижение массы тела + кардиопротекция (положительное влияние на работу сердца); препараты этой группы являются перспективными, широко используются в развитых странах (и не только), но часто препятствием становится высокая цена и необходимость инъекционного введения;
- ингибиторы дипептидилпептидазы-4 - глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, глюкозозависимое подавление секреции глюкагона, снижение продукции глюкозы печенью, не вызывают замедления опорожнения желудка, нейтральное действие на массу тела, отсутствие кардиопротекции. Препараты этой группы продлевают работу активных инкретинов – гормонов желудочно-кишечного тракта, которые вырабатываются в ответ на повышение уровня глюкозы в крови, далее стимулируя выработку инсулина в b-клетках поджелудочной железы.
Важно: агонисты ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4 вызывают глюкозозависимую стимуляцию инсулина, но не истощают, а наоборот улучшают состояние b-клеток поджелудочной железы!
- глифлозины или ингибиторы натрийглюкозного контранспортера 2 (дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин и др.) - снижение реабсорбции глюкозы в почках, снижение массы тела, инсулиннезависимый механизм действия. Особая группа препаратов, действие которых никак не связано с инсулином, избыточная глюкоза выводится почками с мочой. Также эти препараты обладают кардио- и нефропротекцией (улучшают работу сердца и почек). Некоторые из них зарегистрированы и уже применяются у больных с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса независимо от наличия сахарного диабета (вот так бывает, препарат создается с одной целью, а потом вдруг обнаруживается масса прочих положительных эффектов).
- инсулины – это гормоны, которые обеспечивают транспорт глюкозы из крови в клетки. Искуственные инсулины по действию подобны эндогенному (который вырабатывается b-клетками поджелудочной железы). Они бывают длительного, среднего, короткого и ультракороткого действия. При сахарном диабете 2 типа мы стараемся избежать их применения, однако иногда в этом есть необходимость.
Напомню, лечение сахарного диабета не может ограничиваться использованием только сахароснижающей терапии, должно быть комплексным, чтобы максимально повлиять на все звенья, которые могут приводить к осложнениям.
Поэтому на приеме у врача должна быть дана оценка сердечно-сосудистому риску (по SCORE), далее определяется необходимость применения статинов, антиагрегантов, антигипертензивных препаратов и других.
Но! Не должно быть абсолютно никаких иллюзий, что лекарственные препараты могут решить любые проблемы.
Это не так!
В первую очередь нужны усилия от самого пациента, а это:
- коррекция массы тела
- регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю – активность средней интенсивности)
- коррекция питания (ограничение легко усваиваемых углеводов, жиров животного происхождения, транс-жиров, увеличение в рационе доли растительной клетчатки)
- достаточный сон – 7-9 часов в темное время суток (или досыпать в дневное время)
