Даже больше, чем сами акне, пациентов с этим заболеванием беспокоят поствоспалительная пигментация и рубцы после акне.
Потому что сами высыпания могут проходить довольно быстро, а вот последствия требуют длительной коррекции и работы с косметологом. Нужно быть готовым к тому, что лечение занимает порою несколько лет.
Статья будет длинной.
Что эффективно в такой ситуации?
Важно понимать, что прежде чем начинать лечить осложнения акне, надо сначала устранить активный воспалительный процесс, убрать сами акне.
Какие меры предосторожности мы должны предпринять?
Определенные проблемы у пациента повышают риск побочных эффектов от лечения рубцов от угревой сыпи. Это:
● Активные угри – Пациенты с активными угрями должны вылечить их, прежде чем начинать лечение рубцов. Нет смысла лечить постакне, если акне в активной стадии, потому что новые рубцы будут продолжать образовываться.
● Недавняя терапия изотретиноином – Есть повышенный риск нарушения заживления ран и чрезмерного образования рубцов после косметологических процедур, выполняемых в течение 6-12 месяцев после терапии изотретиноином. Однако систематический обзор выявил недостаточные доказательства в поддержку отсрочки ручной дермабразии, поверхностных химических пилингов, и абляционных или неабляционных фракционных лазерных процедур, потому с осторожностью их делать можно. А вот отложить традиционные процедуры абляционной лазерной шлифовки действительно рекомендуется.
●Фототип кожи от IV до VI типа – Пациенты со смуглой кожей имеют повышенный риск поствоспалительной гиперпигментации после процедур. Потому им лучше делать процедуры с меньшим риском гиперпигментации, такие, как фракционная лазерная шлифовка, филлеры.
Как мы лечим поствоспалительную пигментацию (ПВП)?
- Очень важный пункт – защита от солнца.
- Ежедневно наносите солнцезащитный крем широкого спектра действия с фактором защиты от солнца (SPF) не менее 30 на всю пораженную область. Солнцезащитный крем следует наносить повторно каждые два часа во время пребывания на солнце.
- Используйте солнцезащитную одежду, чтобы прикрыть пораженный участок с пигментацией (например, широкополые шляпы для пациентов с поражением лица).
- Устранение провоцирующих факторов
- Лечим активные акне
- Избегаем царапин, трения, или травмирования пораженного участка
- Медикаментозное лечение – требуется не всем, многие методы лечения ПВП имеют раздражение кожи в качестве потенциального побочного эффекта. Этот риск следует обсудить с пациентами, поскольку вызванное лечением раздражение кожи может привести к усилению гиперпигментации.
Терапия первой линии — Местный гидрохинон уже много лет используется для лечения ПВП и считается золотым стандартом терапии. Обычно применяем 4%-ный крем 2 раза в день на пораженный участок, если участки маленькие, или на все лицо, если участков много, чтобы не осветлить и соседние участки, которые не поражены. Улучшение часто наступает через 4 недели, но обычно требуется лечение в течение 12-24 недель, если через 12 недель никакого эффекта нет, мы прекращаем лечение. Нужно учитывать, что есть риск развития временного "ореола" гипопигментации на периферии обработанных участков. Для устранения ореола может потребоваться несколько месяцев после прекращения лечения.
Побочные эффекты –раздражающий контактный дерматит, аллергический контактный дерматит и изменение цвета ногтей. Риск развития раздражающего контактного дерматита возрастает с увеличением концентрации, потому лучше не применять концентрацию крема выше 4%.
Что еще применяется?
- - топические ретиноиды
- - комбинация средств, содержащая гидрохинон 5%, третиноин 0,1% и дексаметазон 0,1%, или гидрохинон 4%, третиноин 0,05% и ацетонид флуоцинолона 0,01%.
- - азелаиновая кислота
- - химические пилинги с гликолевой (20-70%) или салициловой кислотой (20-30%)
Как мы лечим постакне (рубцы)?
Рубцы бывают разных типов, и потому лечение подбирается в зависимости от этого, расскажу просто об основных методах.
Сначала про типы рубцов:
1. «Ледокол» (ice pick – англ.), атрофический шрам1
узкие (<2 мм), глубокие, резко очерченные участки, которые могут распространяться вглубь дермы или подкожной клетчатки. Рубцы-ледоколы обычно шире на эпителиальной поверхности и сужаются по мере углубления.
2. «Товарный вагон» (boxcar), атрофический шрам1
у основания шире, чем шрамы-ледоколы, и не сужаются. Эти ямочки на коже круглой или овальной формы имеют острые края и могут быть как неглубокими (<0,5 мм), так и глубокими (>0,5 мм)
3. «Волны» (rolling), атрофические шрамы
обычно шире (4-5 мм) и более мелкие, чем шрамы-ледоколы, и создают волнообразный вид на коже, которая в остальном выглядит нормально. Подъем и опускание поверхности кожи происходит из-за аномального волокнистого прикрепления дермы к подкожной клетчатке
4. Гипертрофические (выпуклые) рубцы и келоидные рубцы
встречаются реже, чем атрофические шрамы от угревой сыпи, и характеризуются увеличением коллагена после устранения поражения от угревой сыпи, что приводит к образованию твердой, приподнятой папулы или бляшки. Гипертрофические рубцы не выходят за пределы первоначальной раны. Напротив, келоидные рубцы выходят за пределы первоначальной раны.
5. Послевоспалительная пигментация, красные или ранние рубцы после акне
Шаг 1: Лечение эритемы и сложных рубцов
Лечение эритемы — Эритема подчеркивает шрамы от угревой сыпи и делает шрамы более заметными. Лечение эритемы может улучшить внешний вид шрамов от угревой сыпи даже без улучшения текстуры. PDL -лазер - метод выбора для лечения рубцовой эритемы. Требуется 3-4 процедуры с интервалом примерно в месяц. Могут использоваться и другие виды лазера.
Очаговое лечение глубоких шрамов — Глубокие шрамы-ледоколы и глубокие шрамы-товарные вагоны могут плохо поддаваться лазерной шлифовке и другим процедурам ремоделирования коллагена. Лечение заметных рубцов этих типов с помощью одного из приведенных ниже методов может улучшить конечные результаты лечения:
- Метод химической реконструкции кожных рубцов
•Показания: ледокол и шрамы-товарные вагоны.
• Что делают?: Сильный раствор для пилинга трихлоруксусной кислоты (TCA) (40% и выше, предпочтительнее 100%, именно на область рубцов) помещается непосредственно в основание рубцов для удаления эпителиальной стенки и способствует ремоделированию кожи.
- Иссечение
• При шрамах-волнах - подсечение рубцов (когда подсечение проходит успешно, под рубцом образуется новый коллаген, не создавая впадины, для достижения значительного улучшения рубца от угревой сыпи может потребоваться несколько процедур), при рубцах-ледоколах и шрамах-товарных вагонах - иссечение перфоратором (является эффективным методом лечения шрамов-ледоколов) и небольших (<3 мм) шрамов от товарных вагонов, в России не везде выполняется).
Шаг 2. Ремоделирование коллагена.
Атрофические шрамы от угревой сыпи возникают в результате потери коллагена в дерме. Наш второй этап лечения атрофических шрамов от угревой сыпи на лице состоит из процедуры, направленной на стимуляцию ремоделирования коллагена (чтобы образовывался новый коллаген). Примеры процедур, которые могут достичь этой конечной точки, включают традиционную абляционную лазерную шлифовку, неабляционную фракционную лазерную шлифовку, абляционную фракционную лазерную шлифовку, химический пилинг, дермабразию и микронидлинг.
Лечение первой линии — Традиционная абляционная лазерная шлифовка является наиболее эффективным методом достижения этой конечной точки, но является агрессивной процедурой, которую переносят не все пациенты. Пациентам обычно не требуется более одного курса лечения, но лечение имеет длительный восстановительный период, 2 недели придется воздержаться от работы, например.
Неабляционная фракционная лазерная шлифовка, менее агрессивная и менее рискованная процедура, является предпочтительной альтернативой традиционной абляционной лазерной шлифовке. Недостатки неабляционной фракционной лазерной терапии включают меньшую эффективность и необходимость многократного лечения.
Улучшение после абляционной лазерной шлифовки всего лица продолжается в течение нескольких месяцев после вмешательства. Поэтому перед повторным лечением необходим период ожидания от 6 до 12 месяцев. Типичный режим неабляционной фракционной лазерной шлифовки состоит из четырех-шести процедур, проводимых с интервалом в один месяц.
Лечение второй линии:
Химический пилинг
Химические пилинги подразделяются на поверхностные, средней глубины и глубокие химические пилинги в зависимости от глубины повреждения кожи:
- Поверхностные химические пилинги, такие как салициловая кислота, гликолевая кислота, молочная кислота, раствор Джесснера и 10-25% трихлоруксусная кислота, воздействуют только на эпидермис.
- Химические пилинги средней глубины, такие как комбинированная обработка раствором Джесснера и 35-50%-ной трихлоруксусной кислотой, травмируют кожу до уровня папиллярной дермы.
- Глубокий химический пилинг с фенолом травмирует кожу до уровня средней ретикулярной дермы.
Из-за ограниченной глубины проникновения поверхностный химический пилинг может улучшить внешний вид только очень поверхностных шрамов от угревой сыпи и более полезен для лечения поствоспалительной гиперпигментации. Химический пилинг средней и глубокой глубины обычно требуется для достижения значимого улучшения внешнего вида шрамов.
Дермабразия —в умелых руках может быть очень эффективной при тяжелых рубцах от угревой сыпи. Преимущество процедуры заключается в том, что она позволяет врачу точно вытравить края рубца без термического повреждения. Однако дермабразия в значительной степени зависит от умения врача, требует тщательной техники и может привести к серьезным послеоперационным рубцам, диспигментации и образованию милий, а еще обычно рекомендуется период ожидания от 6 до 12 месяцев после завершения лечения изотретиноином перед выполнением процедуры дермабразии.
Микродермабразия - это более поверхностная процедура, улучшение состояния шрамов от угревой сыпи после микродермабразии минимально.
Микронидлинг —преимущества - низкая стоимость, относительно короткий период восстановления (два-три дня) и очень низкий риск развития поствоспалительной гиперпигментации.
Шаг 3. Дополнительная восстановительная терапия.
После выполнения процедуры ремоделирования коллагена за пациентом наблюдают, чтобы оценить реакцию кожи и определить, будут ли дополнительные процедуры полезны для усиления реакции на лечение. Поскольку ремоделирование коллагена - процесс медленный, мы ждем не менее шести месяцев, прежде чем проводить дополнительные процедуры. Исключением является лечение стойкой эритемы (покраснения) после лазерной шлифовки, которую лечат сосудистым лазером, если она присутствует через три месяца после процедуры шлифовки.
Что применяют?
- неабляционные фракционные лазерные процедуры после абляционного лазера с интервалом от четырех до восьми недель, начиная с шести месяцев после абляционной лазерной шлифовки, чтобы усилить ответ на лечение.
- филлеры (разные)
- другие инъекционные методы
И, пожалуйста, помним, что лечить постакне может только квалифицированный врач-дерматолог-косметолог, с высшим медицинским образованием, чтобы потом не было мучительно больно за испорченную кожу.
