Бессонница – в различных формах и интенсивности – является проблемой для многих людей. К помощи психолога по этой причине прибегают редко – чаще всего бессонница является одной из многих тем или проблем, которые появляются больше при сборе расширенного интервью, чем как повод для обращения за психологической помощью.
Что именно? Случайная или кратковременная бессонница длится от нескольких дней до месяца. Это определяется как хроническая проблема через четыре недели. Встречается примерно у 30-50% взрослого населения. Классификация МКБ-10 делит нарушения сна на органические и неорганические, а DSM V на первичные и вторичные. Выявление причин бессонницы имеет важное значение для реализации правильного и эффективного терапевтического подхода.
ПЕРВОЕ: СПРОСИ
Вопрос о проблемах со сном и его качестве должен быть стандартным в ходе психологической беседы с пациентом. Одни пациенты не связывают эпизоды бессонницы с сообщаемой проблемой, другие же настолько к ним привыкли, особенно когда нарушения сна продолжаются уже давно, что просто забывают о них упоминать. Для некоторых людей другие жизненные проблемы в данный момент более тягостны, чем сам факт недосыпания. При подтверждении пациентом наличия бессонницы следует также расспросить о принимаемых препаратах (некоторые антидепрессанты, антипсихотические и противоэпилептические средства могут сочетаться с нарушениями сна), стимуляторах (особенно стимуляторах), общесоматических анализах, наличии сопутствующих заболеваний, характере работы ( особенно в контексте посменной системы), важные жизненные события, совпадающие с появлением проблем со сном, бытовыми привычками. Также необходимо провести опрос, чтобы исключить симптомы депрессии – стоит помнить, что в ее течении часто возникает бессонница и она может быть самым заметным и самым быстрым симптомом, мешающим повседневному функционированию (и в то же время единственным в чем пациенту легче всего признаться).
ВТОРОЙ: ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ БОЛЬНОЙ УМЕЕТ СПАТЬ?
Полезным инструментом, повышающим объективность оценки течения и качества сна, является ведение дневника. Если есть такая возможность, стоит попросить пациента вести постоянную запись до следующей встречи с психологом или психотерапевтом, которая должна включать следующую информацию:
- время ложиться спать,
- приблизительное время засыпания,
- возможное пробуждение ночью: как долго, как долго, были ли проблемы с засыпанием снова,
- время окончательного пробуждения (утро),
- другие комментарии, такие как особые обстоятельства (например, шум, который разбудил пациента; поздний отход ко сну из-за позднего возвращения домой; употребление стимуляторов в определенный день; ночные кошмары),
- субъективная оценка качества сна по шкале от 1 до 10 (где: 1 — худшее качество сна в жизни, 10 — лучшее качество сна в жизни).
Также могут пригодиться приложения для смартфонов, которые облегчают или напоминают вам об этом, или различные виды спортивных браслетов, измеряющих, помимо шагов, ход сна и автоматически отправляющих данные в систему.
Материал, принесенный пациентом на встречу, может быть использован для совместного поиска и выявления факторов, затрудняющих засыпание или течение сна. Если обнаруживаются аномалии или неконструктивные привычки, поведенческая работа может быть первым элементом терапии. Мониторинг времени, проведенного в постели, и времени сна позволит рассчитать так называемый эффективность сна (отношение общего времени сна и времени, проведенного в постели - оптимальная эффективность 80-85%) и при необходимости сократить время пребывания в постели с целью повышения биологической потребности во сне. Этот метод, известный как метод сокращения времени сна, сначала сокращает время, проведенное в постели, пока пациент действительно не заснет (рассчитывается на основе среднего дневника). Если в последующие дни эффективность сна превышает 85–90%, продолжительность пребывания в постели следует увеличить на 15–20 минут, а при снижении эффективности ниже 80 % время отхода ко сну следует сократить на 15–20 мин. Этот метод требует приверженности пациента и высокой мотивации, так как на начальных этапах пациент может чувствовать себя даже более усталым, чем обычно. В результате, однако, общее время сна обычно увеличивается через несколько недель.
БЕССОННИЦА ИЗ-ЗА ПЛОХОЙ ГИГИЕНЫ СНА
Поведенческие рекомендации охватывают ряд факторов. Плохие привычки засыпания могут быть причиной проблем со сном. Понятно, что, несмотря на их потенциально вредное воздействие на гигиену сна у многих людей, они не вызывают проблем с бессонницей. Тем не менее, тем, кто борется с этим, ответы на следующие вопросы могут помочь определить области поведенческой работы.
ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ СНА:
- Время
сна Достаточно ли пациент спит? Он не хронически устал или сонный? - Алкоголь Употребляет
ли пациент его в качестве «снотворного»? Он ест его перед сном? Алкоголь, хотя иногда и облегчает засыпание, в то же время ухудшает качество сна — поэтому больной, несмотря на то, что после употребления алкоголя засыпает относительно быстро, может ощущать сонливость. - Диета
Сколько больной съедает в последний раз перед сном? Что в него обычно входит - не являются ли они, например, трудноусвояемыми или содержат стимуляторы? Если больной пьет кофе, как он реагирует на кофеин? Во сколько он пьет свой последний кофе? Как качество, так и количество пищи и напитков, потребляемых в вечерние часы, могут влиять на проблемы с засыпанием и качеством сна, а также на ночные пробуждения, вызванные, например, потребностью в мочеиспускании. - Физическая активность
Каков образ жизни больного? Планирует ли он какую-либо физическую активность в течение обычного дня? Его работа чисто сидячая или физическая? Иногда полная бездеятельность и малоподвижный образ жизни могут помешать пациенту чувствовать физическую усталость и, следовательно, ему трудно заснуть. С другой стороны, интенсивные тренировки непосредственно перед сном стимулируют организм и также могут затруднить засыпание. В зависимости от образа жизни больного можно ввести в распорядок дня хотя бы минимальную активность или перенести физические усилия на более раннее время дня. - Дневной сон Спит
ли пациент днем? Если да, то это привычка или реальная потребность? Сколько длится сон и в какое время обычно
? Восстановительный сон должен длиться не более 20-30 минут и не происходить ближе к вечеру, иначе он может помешать вам заснуть вечером. - Регулярность
Каков ритм сна-бодрствования у больного? Он ложится и встает в одно и то же время каждый день или спит по выходным? Забота о том, чтобы ложиться спать и просыпаться в одно и то же время, в том числе в выходные дни, может помочь вам вернуться к естественному ритму сна и бодрствования. - Спальня
Как устроена спальня пациента? В порядке ли помещение, проветривается ли помещение, не слишком ли жарко или слишком холодно? Есть ли что-то, излучающее интенсивный запах (например, освежитель воздуха, цветущие цветы)? Можно ли закрывать окно (особенно когда перед окном уличный фонарь)? Является ли спальня также местом для работы или беседы? Иногда простые изменения в обстановке могут облегчить засыпание. Кроме того, работа и другие занятия (кроме сна и секса) должны происходить за пределами спальни. - Время перед сном
Что больной делает по вечерам? Являются ли действия успокаивающими, успокаивающими или стимулирующими и увеличивающими энергию? Стоит предложить больному создать вечерние успокаивающие ритуалы, которые помогут подготовиться ко сну. - Кровать
удобная ? Являются ли матрас и постельные принадлежности подходящими, неиспользованными, свежими и натуральными? Что больной делает в постели? Проведение большого количества времени в постели делает его менее связанным со сном. Еда, чтение, просмотр фильмов, телефонные звонки или любая другая деятельность (помимо сна и секса) должна происходить вне кровати, даже в кресле. - Использование электронных устройств
Смартфоны, планшеты и компьютерные мониторы излучают синий свет, который обманывает наш мозг и блокирует выработку мелатонина. Следовательно, рекомендуется убирать свои электронные устройства за несколько часов до сна и особенно не использовать их после отхода ко сну. - Прикроватные лампы
Многие пациенты ненадолго просыпаются ночью, например, чтобы сходить в туалет. Стоит подумать, не мешает ли снова заснуть, например, слишком яркий свет в коридоре или в ванной. Если это так, то стоит подумать о замене лампочек в прикроватной лампе на молочные или менее мощные и/или установить дополнительные, небольшие лампы, дающие мягкий свет, например, в ванной комнате.
К общим правилам соблюдения гигиены сна относится и борьба с невозможностью заснуть – не стоит оставаться в постели более 20 минут, когда сон не наступает. Когда больной длительное время не может заснуть, ему лучше встать с постели и заняться чем-то спокойным (например, не очень требовательным чтением, прослушиванием тихой музыки, просмотром фотографий) и только возвращаться к нему. когда он чувствует сонливость.
БЕССОННИЦА, СВЯЗАННАЯ С БОЛЕВЫМИ СИМПТОМАМИ
В случае пациентов с соматическими заболеваниями стоит спросить о болевых симптомах. Чувствует ли больной боль? Он принимает обезболивающие время от времени или постоянно? Что это за лекарства (могут ли их побочные эффекты быть связаны с нарушениями сна)? Боль будит пациента ночью или не дает ему уснуть?
Если после опроса выясняется, что причиной проблем со сном может быть в первую очередь хроническая или лекарственно-резистентная боль, стоит инициировать с пациентом когнитивно-поведенческую терапию боли. Хотя боль является физическим переживанием, она часто усугубляется или закрепляется целым рядом убеждений, когнитивных привычек и поведения.