Как понять, нужно пациенту после инсульта ходить или ещё нет?
- Если нога совсем не двигается — понятно, не может.
- Если пациент не сидит сам, значит, тоже еще рано.
- Если пневмония в довесок к инсульту или еще какая напасть — ходить пока не получится, это ясно.
Открою секрет, как реабилитологи принимают решение, что пациенту пора ходить: интуитивно. Нет такого клинического калькулятора, который посчитал бы возможности, взвесил потенциальные вред и пользу и выдал чёткое: «Пора». Или: «Подожди».
Иными словами, доктор просто чует, что пришло время восстанавливать такой-то навык.
Ошибается ли клническая чуйка? Ошибается. Ещё как.
В тот самый миг, когда приосаниваешься и начинаешь ощущать себя знатным реабилитологом, непременно появится пациент, чья история щёлкнет тебя по носу — мол, вот тебе, специалист. Садись, два. Иди учи, потом пересдашь (может быть).
С пациентом N было так: после инсульта он ни разу не вставал. Его пару раз присаживали в постели, сидел он уверенно, но без особого энтузиазма. Вот и все «достижения».
Была и ещё одна вводная: когнитивные нарушения. У него была память как у рыбки, любая инструкция длиннее пяти слов вводила в ступор, он не знал, где находится и на вопрос, какой сейчас год, отвечал книгой Оруэлла: «1984».
Сила в ноге у него была. Да только понимал N, что от него хотят, очень плохо. Ходьба строится на множестве автоматических действий, но контролируется зрением и другими органами чувств, да ещё и управляется сознательно. Сложная схема. У N она стерлась.
И работать тут надо так же, как первоклашку учить читать, то есть долго и упорно. Новые нейронные связи не образуются по щелчку пальцев, поэтому вначале инструктор ЛФК учила N сидеть, потом — стоять с опорой на ходунки, потом — ходить в подвесе, когда вес тела берет на себя аппарат, а N нужно только передвигать ногами: шло всё тяжело, пациент торопился, загребал ногами, словно плыл по воде, а не шёл по твёрдой земле.
Иногда мне казалось, что это рептильный мозг N передаёт нам иронический привет — эволюционно более поздний акт ходьбы распался, зато плавание, смотри-ка, сохранилось. Осталось только выйти на сушу и эволюционировать.
Сегодня утром я подошла к N, чтобы узнать, как дела. Он радостно вскочил, держась за ходунки, но вес тела с ноги на ногу перенести не смог, исполнив мне вместо этого какую-то дикую чечётку здоровой ногой.
Мы с инструктором переглянулись и решили, что надо пробовать ходить с ходунками и её поддержкой. А может, поддержкой нас двоих. Дело-то непростое. Апраксия ходьбы, пациенту страшно, как космонавту, который впервые оказался в невесомости — вообще непонятно, что делать с ногами, чтобы они слушались и шли.
Ну, говорю, с богом. Пациент радостно кивает.
Тут заходит старшая медсестра, окидывает ироническим взглядом пафосную сцену «медработники создают у пациента мотивацию и составляют индивидуальную программу реабилитации на день» и говорит:
- Он ходил вчера. Сам. Он не помнит ничего просто.
Дело было так: ночью медсестра дежурила. И обнаружила N мирно сидящим на стульчике. В 30 метрах от палаты. Рядом не было ни ходунков, ни подвеса, ни даже завалящей трости, на которую он мог бы опереться. Помочь ему дойти тоже никто не мог — все спали.
«Истина где-то рядом» — подумала медсестра. И справедливо решила, что раз уж он как-то добрался сюда, то дошлёпает и отсюда. И ведь дошлёпал! До палаты. Она только слегка придерживала его за локоток.
Как это получилось? Пациент очень хотел в туалет, спросонья забыл, что на нём памперс. Рядом не было внимательного инструктора и сверхозабоченного его неврологическим дефицитом доктора. Никто не стоял над ним, говоря малопонятные вещи, поднимая ноги так и сяк, чтобы он за ними повторял, ведь мало просто ходить, надо ещё ходить правильно! А это страшно. Вон доктор какая злая, небось двойку ему сейчас поставит за реабилитацию.
А в ночной тиши никто не нудел, не тряс стропами подвеса, не гремел ходунками. Пустой коридор манил поручнями: «Если будешь падать, ухватишься за нас».
И пациент пошёл. Он, конечно, не нашёл туалет. А потом и забыл, что искал. Но главное, что он шёл сам, вопреки мудрёным объяснениям, что доктор написала в его истории болезни.
Мы с инструктором потом тоже посмеялись. Я сказала N, что он жучара. Инструктор пообещала подарить его ходунки соседу.
Мы злые женщины.
Но я, если честно, весь день улыбаюсь. Почаще бы мои пациенты опровергали мою реабилитационную гипотезу таким прекрасным образом!