Стоит отметить, что использование иммунотерапии в лечении рака в последние несколько лет вошло в рутинную клиническую практику. Какие сердечно-сосудистые осложнения возникают во время проведения иммунотерапии? Какие препараты их вызывают? Как их избежать?
Рассказывает Никита Александрович Козявин, врач-кардиолог, онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Основные и наиболее значимые сердечно-сосудистые осложнения противоопухолевого лекарственного лечения (статьи по ссылкам)
- нарушение сократительной способности (дисфункция) миокарда и сердечная недостаточность;
- ишемическая болезнь сердца;
Онкоиммунологические препараты, вызывающие сердечно-сосудистые осложнения
Сердечно-сосудистые осложнения на фоне противоопухолевой иммунотерапии возникают при использовании ингибиторов контрольных точек (immune checkpoint inhibitors) или ИКТ (ICIs), наиболее часто – анти-CTLA-4 (ипилимумаб), анти-PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб).
Это происходит в результате гиперактивации иммунной системы в ответ на введение препаратов и последующее аутоиммунное воспаление с лимфоцитарной инфильтрацией.
Какие заболевания возникают на фоне лечения?
К основным формам относятся миокардит, перикардит, васкулит.
Наиболее часто встречается иммуноопосредованный миокардит (до 2,4 %). Риск возникновения миокардита увеличивается при комбинированной терапии. В 81 % случаев возникает в первые 3 месяца от начала терапии.
В настоящий момент нет разработанных алгоритмов мониторинга и методик скрининга миокардита (доступные методы визуализации часто показывают нормальные результаты).
В настоящее время не существует методик выделения больных с высоким риском развития иммуноопосредованных осложнений. Также сложным является вопрос их раннего выявления.
Несмотря на определенные сложности, перед началом иммунотерапии необходима также базовая оценка состояния сердца.
Базовые исследования, которые необходимо сделать до начала иммунотерапии
- Электрокардиография;
- Анализ крови на сывороточный высокочувствительный сердечный тропонин Т (hs-cTnT).
Своевременная и правильная диагностика миокардита представляет определенные сложности: жалобы и физикально выявленные симптомы часто неспецифичны, а традиционно используемые ЭКГ и эхоКГ могут показать нормальные результаты. Сигналом может стать повышение уровня тропонина, а подтверждением поражения миокарда будут служить данные МРТ, и все-таки окончательный диагноз может быть установлен только по результатам биопсии миокарда.
Диагностика иммуноопосредованного миокардита
- Жалобы (неспецифичны и могут включать одышку; боль в груди, усталость, миалгию, сердцебиение, обморок, головокружение и др.);
- Физикальное обследование (симптомы также неспецифичны и зависят от степени выраженности поражения миокарда: набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких);
- Анализ крови на сывороточный высокочувствительный сердечный тропонин T (hs-cTnT) или мозговой натрийуретический пептид (BNP);
- Электрокардиография (результаты часто неспецифичны);
- Эхокардиография (оценка систолической функции);
- МРТ сердца (для подтверждения поражения миокарда);
- Эндомиокардиальная биопсия или ЭМБ (является золотым стандартом диагностики миокардита).