Сегодня начинаю публиковать свою свежую статью из журнала "Человеческий капитал" (№4, 2022, с.189-214). Это фактически рабочая программа (в конце будет таблица с занятиями) и вполне может быть применима на практике психологами или в порядке самопомощи. Собственно, потому ее и публикую в Дзене.
Поскольку материал очень большой, то придется давать его кусками. Не пугайтесь названия, я специально писал ее понятным языком. Если что-то все-таки сложновато (например, описание корреляций феноменов тревожности и психологической адаптации или нейрофизиологические подробности) - просто пропускайте это и читайте дальше. Надеюсь, статья многим поможет.
Резюме.
Тревожное и/или тревожно-депрессивное расстройство, а также неврозы – самая частая причина ухудшения психологического (а зачастую – и соматического) состояния граждан, вплоть до их инвалидизации. В статье рассмотрена авторская программа психологической помощи при данных расстройствах (прежде всего, путем снижения тревожности), ее обоснование и некоторые результаты применения.
Тревожное и/или тревожно-депрессивное расстройство.
Тревога, тревожность – феномен, изучаемый с разных точек зрения философами, психологами, нейрофизиологами и врачами на протяжении столетий.
С одной стороны – это свойство человеческой психики, уберегающее человека от неосторожного и опасного поведения, и, более того, являющееся важнейшим ресурсом, мотиватором человеческого развития (см., например, [5]). Другими словами, это своего рода «быстрый ум», обрабатывающий информацию об окружающем мире и дающий эмоциональные и даже поведенческие «рекомендации» еще до завершения анализа ситуации когнитивным ресурсом.
С другой стороны, личностная ориентация на повышенную тревожность приводит к тому, что в жизни ее обладателя постоянно присутствует эмоциональный дискомфорт, невозможность полноценно испытать удовлетворение даже от реально достигнутых успехов [3,4]. В самом деле, сложно чему-то сильно радоваться, если душу постоянно гложет беспокойство, а текущее хорошее положение дел кажется ненадежным и нестабильным.
Таким образом, тревожность, как свойство человеческой психики, имеет как полезное для его психологического (да и физического) благополучия значение, так и не полезное или даже вредное. Впрочем, это не является чем-то исключительным для человеческого организма: напомним, что содержание глюкозы в крови может вызвать смерть как при значительном превышении нормы, так и при его серьезном снижении. Хотя, конечно, говорить о «норме тревожности» - гораздо сложнее, чем о норме для конкретного физиологического параметра человеческого организма.
Однако в текущей практике гораздо чаще приходится говорить о тревожном расстройстве, как о состоянии с ситуативно необоснованным повышением уровня тревоги, чем о состоянии сситуативно необоснованным его понижением. Нам, например, встретилось всего три пациента (не считая гораздо более многочисленных случаев маний и гипоманий при психических заболеваниях) с природно-пониженным уровнем тревожности при полной когнитивной сохранности. Их обращение к психологу объяснялось желанием научиться беспроблемному выстраиванию коммуникаций с людьми, у которых тревожность была на обычном, «нормальном» уровне. Фактически, на занятиях мы обсуждали, как реагирует на то или иное обстоятельство человек с «нормальной», повышенной и «отсутствующей» тревожностью. Таким образом, пациент с помощью когнитивного ресурса мог, если не почувствовать, то, по крайней мере, попытаться понять, что может чувствовать человек с отличающимся от него личностным ощущением тревожности в той или иной ситуации. И, в зависимости от этого, корректировать свое поведение и эмоции.
А вот пациенты и доверители с повышенным уровнем тревожности составляют заметный процент (в нашей практике – до 30% и выше) от всех обращающихся за психологической помощью. И чем значительнее этот уровень повышен, тем больший эмоциональный дискомфорт испытывает обладатель подобной психики.
В статье [3] мы исследовали корреляцию уровня тревожности первокурсников колледжа с уровнем их психологической адаптации в общем и с уровнем эмоционального комфорта в частности. Из полученных данных следует, что тревожность отрицательно коррелирует и с общей адаптированностью, и с эмоциональным комфортом, причем, с высокой теснотой связи.
Напомним, что в работе исследовалась корреляция данных по тревожности (методики HADS и А.М. Прихожан, Шкала Б) и данных по психологической адаптации и эмоциональному комфорту, полученных по методике Роджерс-Даймонд. Приведем краткую цитату из указанной работы:
«...Максимальная же теснота отрицательной связи наблюдается у таких пар показателей, как «адаптация» и «школьная тревожность» (ρ=-.627** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «суммарная тревожность» (ρ=-.677** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «школьная тревожность» (ρ=-.633** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «межличностная тревожность» (ρ=-.709** при α менее 0.01). В последнем случае теснота связи максимальна. Вообще тревожность оказала максимальное обратное влияние именно на эмоциональный комфорт тестируемых первокурсников колледжа».
Литературные данные и личный практический опыт показывают, что подобная модель влияния тревожности на эмоциональный комфорт типична и повсеместна. А значительное повышение тревожности приводит не только к снижению настроения, но и к падению работоспособности человека. И, к сожалению, к многочисленным и разнообразным психосоматическим нарушениям и даже заболеваниям.
Здесь необходимо отметить, что тревожное расстройство может протекать как в отдельности, так и коморбидно (сочетанно) с депрессивным и/или невротическим расстройством. Влияние депрессии на эмоциональный комфорт хорошо изучено, и оно так же отрицательно. В упомянутой выше нашей работе с исследованием первокурсников колледжа это тоже отражено корреляционной зависимостью. Однако, важно отметить, что в случае коморбидного течения тревожного и депрессивного расстройств, положение доверителя и задача психолога существенно усложняются, включая, в том числе, и повышенную вероятность серьезных психосоматических осложнений.
(Здесь необходимо пояснить, что автор использует термин «доверитель», заимствованный из адвокатской практики, как более, по его мнению, подходящий для работы в наших условиях, поскольку термины «пациент» или «клиент» либо не отражают суть деятельности психолога, либо обладают нежелательными (опять же, на взгляд автора) локальными коннотациями).
В связи с этим, при работе с доверителями с тревожным расстройством мы стараемся контролировать не только состояние их тревожности, но и уровень депрессии, и также – обязательно - уровень их невротической готовности (или «готовности к психосоматизации»), используя в качестве основных тестовых шкал методики HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale, авторы - Zigmond A. S., Snaith R. P.) и Хесс-Хек, а в качестве дополнительных – шкалы А. Бека (тревожность и депрессия), А.М. Прихожан, шкалы А и Б (в случае детей и подростков), Спилбергера-Ханина (ситуативная и личностная тревожность) и, в сложных случаях, методику СМИЛ [8]. Хотя, конечно, основным «средством познания» проблемы и человека остается наблюдение и клиническая беседа.
Для психокоррекционной работы с лицами, страдающими тревожными и/или тревожно-депрессивными расстройствами, автором была разработана и первично апробирована программа из 10 занятий, включающая в себя разнообразные безмедикаментозные методы и подходы из психологии, психофизиологии и народной медицины. Научно-методологические основы включают в себя представления о тревожно-депрессивном расстройстве, как нейромедиаторном дисбалансе таких трансмиттеров, как, в первую очередь, серотонин, далее – норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота и другие (ниже об этом еще будет сказано). Разумеется, используем и близкие нам чисто психологические подходы и методы когнитивно-поведенческой терапии, телесно-ориентированной терапии и позитивной психологии.
Таким образом, после неспешного знакомства, ознакомления с настоящим и прошлым доверителя, выслушиванием его жалоб и запросов, подробной психодиагностики, с гарантированно установленным доверительным контактом и выявленным первоначальным запросом, мы начинаем собственно психокоррекционную работу.
Как правило, каждое занятие планируется на один час, но при необходимости, в зависимости от состояния доверителя, может быть продлено до полутора часов (занятия обычно индивидуальные, но могут быть и групповыми).
Отдельно укажем, что психолог должен изначально обстоятельно объяснить доверителю разницу между психофармакологическим и безмедикаментозным воздействием, а при дальнейших встречах к этой теме возвращаться, каждый раз углубляясь в контент и демонстрируя ее с новой стороны. Разумеется, психолог без медицинского образования не использует психотропы в своей практике, но, на наш взгляд, он обязан достаточно глубоко ориентироваться и в этой области знаний. Особенно это важно, когда он работает с доверителем в тандеме с психиатром, и должен знать, как сказываются на эмоциях, ощущениях, самочувствии и поведении доверителя выписанные врачом препараты.
Итак, первый вид воздействия – фармакологический - обычно более сильный и быстрый (кроме применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, чье клинически видимое действие начинается, как правило, через две-четыре недели). Например, прием анксиолитика (транквилизатора) атаракса (блокатор Н1-гистаминовых и мускариновых рецепторов, угнетает некоторые подкорковые зоны) уже через 10 минут вызовет физическое, а вслед за ним – психическое расслабление. Также быстро снимают тревогу транквилизаторы на основе агонистов бензодиазепиновых рецепторов, активирующих работу гамма-аминомасляной кислоты. Это их плюсы. А дальше – множество минусов, главные из которых – опасность передозировок, аддикций, многочисленные побочные эффекты и постепенно возникающая толерантность к препарату.
Таким образом, психотропы не столько лечат тревожность, сколько лишь уменьшают ее в моменте. Часто это жизненно важно, и врач-психиатр при необходимости выпишет препараты. Однако и безмедикаментозные, чисто психологические, методы тоже очень неплохо работают, хотя, как правило, гораздо медленнее, менее «эффектно», и требуют от доверителя гораздо больших целенаправленных усилий, чем прием таблетки. Зато безмедикаментозные методы при их длительном использовании со временем только усиливают свое воздействие. И, главное, не имеют никаких побочных эффектов, в то же время становясь неотъемлемой частью образа жизни доверителя. Другими словами, они действительно меняют его в лучшую сторону. То есть, в прямом смысле слова – лечат.
Можно предположить – пока не очень доказательно, ориентируясь только на вызываемый эффект – что воздействуют безмедикаментозные средства примерно на те же нейротрансмиттеры и рецепторы, на какие воздействуют основные классы психотропов, используемых в терапии тревожных расстройств – антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы) и, гораздо реже, атипичные нейролептики: на серотонин, норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляную кислоту и, видимо, ацетилхолин (когда мы произвольно расслабляем и напрягаем мышцы – например, техники Райха, Джейкобсона и Шульца). Именно поэтому, используя психологические техники, можно уменьшать тревожность, противодействовать паническим атакам, целенаправленно активировать или, что чаще, наоборот, успокаивать психику.
Очень условно можно разделить используемые нами факторы воздействия на три основных группы:
· безмедикаментозные психофизиологические (включая телесно-ориентированную терапию);
· когнитивно-поведенческие;
· подходы позитивной психологии.
Условно – потому что, по сути, невозможно реально отделять в человеке тело от психики, а эмоции от сознания.
К первой группе относим вопросы режима дня, диеты, режима питания и потребления воды, физические и ментальные упражнения. Назовем некоторые из них, достаточно банальные, но при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах неоправданно редко используемые системно.
Пешие прогулки (и, если в широком смысле – физические нагрузки): мы настаиваем на жестком выполнении правила «3000-5000-7000», которое означает, что если доверитель согласен с условиями нашей психокоррекционной программы, то обязан в день проходить минимум 3000 шагов (уровень – «удовлетворительно»), а лучше – 5000 («нормально») и 7000 шагов («неплохо»). Больше – пожалуйста, меньше – нарушение условий программы.
Нормализация сна: при тревожных расстройствах (и, особенно, тревожно-депрессивных расстройствах) очень часто наблюдаются проблемы со сном, что резко усугубляет и без того сложную ситуацию. Возможно, причина в том, что мелатонин, вырабатываемый преимущественно шишковидной железой головного мозга и регулирующий (в том числе) циркадные ритмы, - весьма близкий «родственник» серотонина, нейромедиатора, имеющего прямое отношение к тревожным и тревожно-депрессивным расстройствам. В связи с этим задача нормализации плохого сна становится первоочередной.
Из безмедикаментозных техник здесь хорошо работают следующие методы:
· аэрирование крови перед сном (прогулки на свежем воздухе без значительных физических нагрузок);
· снижение температуры воздуха в спальне на 2-3 градуса;
· использование тяжелого одеяла;
· медитационные техники;
· исключение света белого и голубого спектров как минимум за 40 минут до предполагаемого времени отхода ко сну.
Последнее связано как раз с мелатонином: шишковидная железа получает информацию о наличии «дневного» света через нервные волокна, идущие от сетчатки глаз, и перестает вырабатывать мелатонин. Чтобы этого не случилось, спать необходимо в полностью затемненном помещении, а источников «дневного» света избегать особенно тщательно. Понятно, что телевизор и гаджеты попадают в их число.
Режим потребления воды. Сразу после пробуждения доверитель должен медленно (в течение 10 минут и более) выпить примерно 300 г воды, если нет медицинских противопоказаний. Вода должна быть теплой или комнатной температуры. Прием преследует несколько целей одновременно: «ритуализируем утро» (о чем будет сказано ниже), снабжаем водой психобиоту кишечника, противодействуем физическим (например, запоры) и психологическим проблемам, связанным с возможным обезвоживанием.
На практике многократно попадались доверители, которые вообще до этого не потребляли воду в чистом виде. Такие люди, особенно, пожилые, начав потреблять воду, получали улучшение психологического и физического состояния уже в начале работы.
О психобиоте кишечника есть смысл сказать несколько слов отдельно. Сейчас идет лавинообразный рост исследований оси взаимодействия «кишечник-мозг» [1]. В частности, выяснено, что колонии микроорганизмов в кишечнике человека (их существенно больше, чем «родных» клеток организма) активным образом влияют не только на пищеварение и иммунитет человека, но и на его психическое состояние, продуцируя в толстом кишечнике такие психоактивные вещества, как гамма-аминомасляная кислота, серотонин, дофамин, триптофан, флаваноиды и т.д. Некоторые из них взаимодействуют с соответствующими рецепторами нейронов непосредственно в месте синтеза (вспомним про солнечное или, как его еще именуют, чревное сплетение, Plexus coeliacus), некоторые – например, триптофан, - попадая в кровяное русло, преодолевают гематоэнцефалический барьер и проникают в мозг, превращаясь в нейромедиатор серотонин уже в аксоне серотонинового нейрона. В любом случае психобиота кишечника – важный актор психических процессов, и полезное влияние на неё нельзя игнорировать.
Соответственно, утренней, медленно выпитой водой, мы ее поддерживаем. Также, как и включением в рацион достаточного количества клетчатки, которая будет являться «пищей» психобиоты.
К подобным методам относится и рекомендация по включению в рацион пищи, заведомо богатой пищевой аминокислотой триптофаном, прекурсором (химическим предшественником) серотонина. Важный момент – необходимо согласовывать «диетические» назначения с врачом доверителя, чтобы не нанести вреда. Например, тот же твердый сыр, соевые бобы или грудку индейки (с высоким содержанием триптофана) обычно исключают при приеме антидепрессантов - ингибиторов моноаминооксидазы (фермент, уничтожающий серотонин в пресинапсе), дабы исключить опасность возникновения серотонинового синдрома (отравления).
Вообще, как уже отмечалось, следует знать психофармакологические назначения, получаемые доверителем, чтобы согласовывать свои воздействия с лекарственными. Идеальный вариант, как мы отметили выше, если доверитель принимает психофармакологическое лечение – общаться напрямую с его врачом-психиатром. Такой опыт совместного ведения пациента психиатром и психологом нами давно наработан и оказался очень удобен и эффективен.
Продолжение следует
На сегодня - все.
В оформлении заметки использована картина И.А. Сапункова "Лодки" из коллекции галереи "Арт-Гнездо".
Ниже - полезные статьи и видео с конкретными советами и техниками.
Боремся с тревожностью. Часть 4. Техника Брюера
Тревожно-депрессивное расстройство. Взгляд изнутри
Когнитивная терапия - за 120 сек. :)
Аарон Бек: ученый, психотерапевт и... тест на депрессию.
Тестируем агрессивность наших детей.
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.Использованные литературные источники:
1. Андреева И.В., Толпыго А.В., Андреев В.А., Гольман И.А., Осипова Н.Н., Привольнев В.В., Стецюк О.У., Соколовская В.В. Психобиотики: новое направление в психофармакологии или действительно ли микробы управляют нашим мозгом? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2022; 24(1).
2. Дубынин В.А. Курс лекций. Химия мозга от нейромедиаторов до психоделиков [Электронный ресурс]//портал Пикабу.Ру. 2019. – URL: https://pikabu.ru/story/kurs_lektsiy_khimiya_mozga_ot_neyromediatorov_do_psikhodelikov_chitaet_dubyinin_vyacheslav_albertovich_4522189(дата обращения 18.09.2020).
3. Гольман И.А. Два взгляда на один невроз//Человеческий капитал. №6. С.33-58. 2019.
4. Гольман И.А. Влияние тревожности на адаптацию первокурсников колледжа//Материалы II научного форума с международным участием «Экстремальная психология в экстремальном мире». – М., МГППУ, 29-30 октября 2021 г.: в печати.
5. Малкова, Е. Е. Тревожность и развитие личности / Е.Е. Малкова. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2013.-268 с. (17,69 п.л.)
6. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие / под ред. Д. Я. Райгородского. – Самара: Бахрах-М, 2001. - 672 с.
7. Розенова М.И., Киселев С.Н. Позитивная психология в России: проблемы терминологии и целей. // Вестник Московского государственного гуманитарного университета им. М.А. Шолохова. Педагогика и психология. 2013. №1. С. 87-96.
8. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ)/ - СПб.: Издательство Речь; 2000.
9. Шевеленкова Т.Д., Фесенко П.П. Психологическое благополучие личности (обзор основных концепций и методик исследования) // Психологическая диагностика. - 2005. - No3. - С. 95 - 129.