“Эх, внучка, вот в наше время пломбир был так пломбир, не то, что это, вот, ваше современное “мороженное” - одна обертка красивая, а вкуса того нет совсем, химия одна на языке, да и только”. Думаю, большинство из вас слышали эту “песню” от своих родственников и не только про пломбир, но и про другие “деликатесы прошлого”, которые уж больше не вкусить никому, ибо “тогда-то по ГОСТу делали, из натуральных продуктов, а сейчас кто во что горазд, лишь бы продать”. На самом деле в 90-х годах, когда государство потеряло монополию на производство всех продуктов питания, их стали производить различные частные предприятия, используя уже не ГОСТ, а ТУ (технические условия). При изготовлении продуктов по ТУ можно довольно вольно вносить изменения в базовую рецептуру, поэтому в магазины хлынули сыры “со вкусом сыра”, колбасы “со вкусом докторской”, да и прочие суррогаты привычных, но ранее дефицитных продуктов. С целью экономии в отсутствии жестких требований ГОСТ началась полная анархия: все потеряло привычный вкус и даже запах, народ затосковал по “старым добрым временам”. И тут в стране начинается мода на “все советское”, и, конечно, это не могло не затронуть тему любимых продуктов. “Мы нашли в архивах первые ГОСТы мороженого и докторской колбасы, переписанные от руки самим Микояном!”, - соревнуются современные производители. “Вкус как в детстве ваших мам и бабушек!”. ГОСТ превратился в новую религию. В телевизоре учат искать этот символ на этикетках, в сети набирают популярность справочники, где можно по номеру узнать точную ГОСТовскую рецептуру и т.д. Предприятия поделились на “адептов ГОСТа” и “ТУшников”. “Адепты” везде упоминают свою приверженность строгой рецептуре и презрительно смотрят на всех остальных. “ГОСТовцом” стало быть модно и престижно. Вам ничего это не напоминает в ммм …. медицине? Думаю, вы догадались, речь пойдет о доказательной медицине и ее адептах. Доктор, вы чего? Мы тут на вас подписывались как на “доказательного доктора”, а вы тут, судя по ироничной интонации, собираетесь замахнутся на “святое”? Вы чего это … не “доказательный” совсем?
“Спокойствие, только спокойствие”, - как говорил Карлсон, живший на крыше. Не трону я доказательную медицину, разве что слегка препарирую вопрос. Чтобы вам было понятнее, препарировать “доказательность” медицины я буду на примере кулинарных рецептов, уж коли мы затронули эту тему, да и вам это будет ближе, думаю, все из вас в той или иной степени занимаются приготовлением пищи. Опять таки кулинарные шоу довольно популярны на ТВ, и в них вы можете видеть нюансы поварской профессии.
Представьте, что в каждой стране с определенной периодичностью выпускается официальный сборник рецептов всех блюд. В целом, этот сборник во всех странах похож. Его составляют на основе постоянных исследований работы различных поваров, которые готовят эти блюда и, отбросив индивидуальные “фишечки” и “секретики” этих поваров, составляют четкие унифицированные прописи рецептов. Назовем такой сборник рецептов “Большая поваренная книга”. И вот отдельные рестораны вешают на входе вывеску, что в их заведении все блюда готовят только по рецептам из этой книги. И это прекрасно, но возникает вопрос, кто готовит эти блюда? И тут давайте обратимся к вашему персональному опыту. Каждая из вас бралась приготовить какой-нибудь торт или рататуй по рецепту “звездного повара”. Покупала все ингредиенты, точно отмеряла граммы и соблюдала соотношения, но вот уже на начальных этапах тесто никак не приобретет нужную консистенцию, обжаренные овощи кажутся сырыми, крем не взбивается, а коржи разваливаются. “Ну, как же так?!”, - возмущаетесь вы. “Я же все правильно делала, что не так?!”. И тогда вы решаете пойти на мастер-класс к хорошему шефу. Начинаете готовить строго “по рецепту”, он подходит к вам и говорит (к примеру, я не кулинар): “Подогрей немного молоко, а не холодное лей. Добавь еще ложку муки и немного сливочного масла. Убавь огонь и накрой крышкой на 2 минуты и добавь немного кипятка”. А в конце он сам делает несколько движений с вашим блюдом, и оно получается таким, как надо, оно вкусное и выглядит достойно.
Видя происходящее волшебство, вы спрашиваете: “Шеф, как же так? Все, что вы мне подсказывали и делали, не было указано в рецепте”. Он ей ответит: “Да, но в целом блюдо приготовлено по классическому рецепту, просто его надо уметь готовить.” И он продолжит: “Дело в том, что я готовил это блюдо тысячи раз. В начале, когда учился в училище, потом когда пришел в столовую, далее на множестве курсов у великих поваров, потом мне начали давать делать только один этап этого рецепта, и я отрабатывал его, пока мне не доверили все блюдо. Когда я в совершенстве освоил это блюдо, я стал пробовать различные модификации, и в каких-то вариантах вкус был хуже, но в другой раз получилось лучше и вкуснее. Мне потребовалось много времени и тысячи попыток для приготовления этого блюда, чтобы я мог сделать его таким, какое оно получается сейчас”. И тут вы справедливо возражаете: “Но, Шеф, почему вы не опишите подробно все свои находки и “фишечки”, вам жалко?”. “Нет”, - ответит шеф. “Мне не жалко, просто все эти “фишечки” происходят от тысячи нюансов самих продуктов, из которых я готовлю. Понимаете, все ингредиенты бывают разными: молоко, масло, овощи, мука и т.д. И только мой опыт готовки из разных продуктов в самых разных комбинациях позволяет мне понимать, что надо немного изменить в каждый конкретный момент приготовления”. "То есть, я сама вряд ли смогу снова повторить этот рецепт дома без вашей помощи?". "Вы будете готовить это блюдо лучше, но не всегда оно будет получаться”, - ответит вам шеф.
Я думаю этот пример позволил вам ясно увидеть разницу между “адептом доказательной медицины” и хорошим врачом. Можно выучить наизусть все рецепты, постоянной читать международные вестники кулинарии, но это не сделает из человека шеф-повара. Знание рецептов не учит готовить!
Врач можете выучить наизусть все клинические рекомендации, постоянно публиковать скриншоты последних международных исследований, тыкать носом всех вокруг в сайты FDA, CDC, EMA и прочих ВОЗов, но без постоянной вдумчивой большой ежедневной клинической практики, занимающей годы, эти знания пусты и бессмысленны. Только в реальной практике ты ежедневно видишь, как рекомендованное лечение не дает результата или сопутствующие заболевания пациента меняют картину основного, и то, что очевидно могло бы помочь, будет противопоказано. Иначе работают препараты, иное показывают данные исследований, про хирургию вообще молчу. И опытному врачу приходится все время импровизировать. как тому шефу в зависимости от ситуации, но придерживаясь “основного рецепта”, чтобы в конечном счете добиться главной цели - исцеления.
Только когда ты проведешь тысячи пациентов, ты поймешь, что эти твои рекомендации большинство пациентов не выполняет, от этой схемы у большинства возникает осложнение на 5-7 день и надо вносить коррективы заранее и т.п. В целом лучше всего подобную ситуацию характеризует известное изречение: “Гладко было на бумаге, но забыли про овраги”. Во время Крымской войны военачальники из “академиев” на карте планировали наступление, которое провалилось, так как поле, по которому наступала армия, было в оврагах, на преодоление которых уходило очень много времени)
Решил я написать этот пост, потому что заметил неприятную тенденцию. Как грибы после дождя стали появляться “доказательные гинекологи” и даже “доказательные клиники”, и это с моей точки зрения прекрасно. Я рад, что это движение набирает обороты и врачи, лечащие по “ТУ”, а точнее по прописям из собственной головы, начинают чувствовать, что они что-то делают не так. Но, как я уже писал выше, знание рецептов не означает, что человек умеет готовить, нужна практика, и многие это понимают. Развитие клиник “доказательной медицины” становится местом, где совершенствование врачей идет в правильной парадигме, и только время покажет, какими они станут врачами.
Увы, но в медицине опыт начинается не раньше, чем через 10-15 лет осознанной постоянной практики при постоянном обновлении знаний, и тут дело не в таланте. Это так же, как невозможно ускорить созревание изначально прекрасного и перспективного вина. Сам помню, как возмущался, когда лет в 30 слышал в свой адрес, что я, наполненный знаниями и постоянно читающий иностранные журналы, еще недостаточно опытный для полноценной клинической практики. Собственно, это же мне доказывала жизнь, когда, несмотря на мои знания, более опытный коллега помогал мне справится с конкретной ситуаций, которая ставила меня в тупик. Знаете, в какой-то момент практики просто приходит осознание того, как надо поступить в той или иной ситуации, это можно сравнить с переходом знаний в мудрость, и трудно объяснить, почему ты принимаешь такое решение. Думаю, в любой профессии это есть. Видимо, когда переваливаешь за тысячный случай лечения какого-то заболевания, начинаешь видеть незаметные ранее нюансы.
Следование “доказательной медицине” - это постоянное чтение результатов больших, правильно сделанных клинических исследований и мета-анализов, а также знание клинических рекомендаций и применение этих знаний в клинической практике в качестве важных ориентиров для принятия конкретных решений. Но это не религиозная книга, в которую надо тыкать носом оппонента, отстаивая изложенные там догматы, чем нередко стали заниматься особенно молодые “адепты” и некоторые пациенты. Все это выглядит забавно и, возвращаясь к кулинарным образам, напоминает девочку с “поваренной книгой”, которая проверяет работу шефа на соблюдение им рецептуры и указывает на ошибки и несоответствия.
“Доказательная медицина” - это не свод законов, а больше “Пиратский кодекс”. Помните, в фильме про Джека Воробья говорилось следующее: “Кодекс пиратский, и наши законы писаны для нас. Кодекс - это просто свод указаний, а не жестких законов. Добро пожаловать к нам на борт, мисс Тёрнер!”
Ну, что прониклись “пиратским духом” доказательной медицины или есть что возразить?)