Печаль и тревога приходят в жизнь женщины, когда их любимый и родной менструальный цикл ведет себя непредсказуемо и никак не хочет быть или стать ритмичным, как задумано природой. Нарушение цикла хотя бы один раз в жизни случалось у каждой женщины, и именно с этим чаще всего обращаются к гинекологу. Парадоксально, но именно в этой проблеме хуже всего разбирается большинство гинекологов, просто “плавают” как двоечники на экзамене. Научить гинеколога разбираться в поломках менструального цикла можно за 30 минут путем короткого простого объяснения, НО на вашем веку это не произойдет, так как “корона” на голове многих гинекологов довольно сильно препятствует обновлению любых знаний. Отобрать у гинеколога Дюфастон и КОКи - как у ребенка любимую игрушку, криков будет, уши заболят. Поэтому, как обычно, я обучу ВАС разбираться в этой проблеме. Как показала практика, пациенты обучаются легче и проще, чем врачи. По возникшей недавно традиции опишу в начале тупиковый путь, который вам предложат 99% гинекологов при обращении с проблемой нерегулярного цикла.
1. В начале с умным видом осмотр на кресле, мазок на флору и на все инфекции, ну и бакпосев в придачу. (Оказывается, цикл может нарушаться от инфекций и воспалений, или не могут они что ли женщиной заниматься пока не поймут, что она инфекционно безопасна.)
2. Выписывание назначений: на УЗИ, на все гормоны, на все “дефициты”, короче на все, что только можно и нельзя. Приговаривая: “Ну, проблема сложная, в начале мы проведем полное комплексное обследование и будем искать причину и т.п.”.
3. Торжественный визит с результатами всех обследований и анализов. Начинается раздача диагнозов. Щедрость тут не знает границ.И СПКЯ у вас, и пролактин повышен, и с щитовидкой проблемы, и вит Д ниже некуда, и ферритин неприличный, и железо по нулям. Короче количество диагнозов будет равно количеству отклонений в ваших анализах + все диагнозы из заключения УЗИ.
4.Назначение лечения. Тут все очевидно: “всем дефицитам по банке”, “всем уреаплазмам по антибиотику” - это, как вы понимаете, аперитив. Главное блюдо (тут ресторан не отличается оригинальностью): Дюфастон (Утрожестан) с 16 по 25 день или КОК на 3-6 мес - УСЁ! “Осовремененные” гинекологи, могут добавить “модный” нынче Дикироген (инозитолы), совершенно не понимая, зачем он нужен, как он действует.
Собственно получив эти назначения вы обретете то, чего хотели. У вас будет искусственный регулярный менструальный цикл на то время, пока вы принимаете “основное блюдо”. Видимый эффект будет, но он искусственный. Это как напротив аварийного разрушающегося дома натянуть фотообои с новым отреставрированным зданием и думать, что эти обои - и есть истинный фасад. Но очевидно, что от висения этой картинки дом не отремонтируется. Безусловно, у этой схемы случаются позитивные исходы, когда после отмены препаратов месячные начинают ходить регулярно.
Это бывает только в одной ситуации, о которой я расскажу ниже, и тут нет заслуги КОК и Дюфастона, тут главным лекарем выступает время. Теперь перейдем к простому разбору проблемы нарушения менструального цикла. Вводные данные: нормальная продолжительность цикла 28 +/- 7 дней, 21-35 дней. Периодические колебания цикла в пределах недели не считаются проблемой. Нерегулярными менструациями называется ситуация, при которой у вас менее 9 менструаций в год. 10 менструаций в год - это вариант нормы.
Вопрос: менструации всегда были нерегулярными или все было хорошо, и вдруг “сломалось”? По ответу на этот вопрос вы делитесь на тех, у кого “с самого начала все плохо”, и тех, у кого “только недавно сломалось”. Начнем с тех, у кого “с начала все плохо”, то есть в год менее 9 менструаций.
В порядке убывания по частоте встречаемости причины, которые могут быть выявлены:
1.СПКЯ
2. Стресс
3. Гиперпролактинемия
4. ВДКН (врожденная дисфункция коры надпочечников)
5.Гипотиреоз
6.Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга
7. Пороки развития половых органов, гипофиза
В рутинной клинической практике чаще всего идет выбор между пунктами 1 и 2, реже встречаются 3,4,5, а 6-7 совсем редко, поэтому я о них не буду упоминать, там очень яркая клиническая картина.
Что надо сделать чтобы поставить диагноз?
- УЗИ с подсчетом количества фолликулов в срезе яичника и измерением его объема
- Анализы крови на ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4 св, пролактин, 17-ОН-прогестерон, тестостерон (день цикла не имеет существенного значения)
- Осмотреть пациентку на предмет избыточного акне и избыточного роста волос по мужскому типу.
ВСЕ! Это, как вы понимаете, один визит. И как будут готовы все результаты, можно легко поставить диагноз.
1. Смотрим анализы на гормоны:
- ТТГ: повышен (5-6 и более) - подозреваем гипотиреоз; ниже 4 - исключили гипотиреоз
- Пролактин: повышен (обязательно нужна разбивка на макро- и микро-, значимо повышение только за счет микрофракции) - ставим гиперпролактинемию , в норме - исключили гиперпролактинемию;
- 17-ОН-прогестерон: больше 10-11 нмоль/л (более 3-4 нг/мл) задумываемся и отправляем в Инвитро на генетический анализ на выявление дефекта
- в ферменте 21 -гидроксилаза, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ВДКН; меньше 10 - исключаем ВДКН.
- Тестостерон: просто оцениваем - повышен или в норме, “пишем на ум”
- ФСГ и ЛГ - тут обращаем внимание на существенное (!) превышение ЛГ над ФСГ, и если оно есть, “пишем на ум”
2. Оцениваем результаты УЗИ. Важно оценить яичники: есть более 12 мелких фолликулов в срезе или объем яичника более 10 см3, называем такие яичники “поликистозные”. Если нет этих признаков, то все остальное не важно для постановки диагноза.
Итак, если вы подтвердили один из 3 диагнозов (гипотиреоз, гиперпролактинемия, ВДКН), то списываем причину нарушения цикла на них и лечим в зависимости от диагноза.
- Гипотиреоз (через консультацию эндокринолога): Эутирокс или Йодомарин (в зависимости от наличия аутоантител)
- Гиперпролактинемия: Достинекс 2 раза в неделю, доза титруется в зависимости от цифр микропролактина. Лечение длительное, от 2х лет или до наступления беременности
- ВДКН - Метипред длительно и даже во время беременности; доза титруется.
На фоне проводимого лечения цикл должен стать регулярным, восстановится овуляция, соответственно вырастет не росший до этого эндометрий, во второй фазе появится прогестерон, и все будут счастливы).
Если согласно анализам у вас не получилось поставить эти 3 диагноза, у вас остается простой выбор между 2 причинами: СПКЯ и стресс. Собственно это самый частый выбор, который приходится делать в клинической практике.
Про СПКЯ есть 2 подробных поста, тут просто напомню, что для постановки диагноза нам необходимо иметь 2 любых признака из 3 перечисленных:
- менее 9 менструаций в год (надо обязательно считать) - этот признак должен быть очищен от других, перечисленных выше причин и стресса
- поликистозный вид яичников (см.выше). Внимание! Так могут выглядеть яичники в норме, только по этому признаку диагноз не ставится
- признаки повышенной активности мужских половых гормонов:
1) клинические проявления (выраженное акне, выраженный рост волос на теле по мужскому типу, выпадение волос на голове по мужскому типу)
2) лабораторные (повышение уровня тестостерона)
Теперь возьмите 3 листочка бумаги и напишите на них по 1 признаку, положите их на стол. Возьмите в руки те бумажки, на которых указаны ваши признаки. Если у вас в руках 2 или 3 бумажки - у вас СПКЯ. Если только одна - у вас нет СПКЯ. Соответственно, если вы взяли только 2 бумажки, то комбинаций из этих 2х бумажек может быть только 3. Поэтому есть 4 фенотипа СПКЯ: все 3 признака и по 2 любых из 3. Беря в руки разные комбинации 2 бумажек, вы можете сами представить, как отличаются пациенты с СПКЯ. Пример для тех, кто занимался музыкой: у вас есть 3 ноты, аккорд - это как минимум 2 или 3 ноты, но не 1. Аккорд при разной комбинации этих 3 нот будет звучать по-разному.
Если у вас в руках только 1 бумажка с надписью “нарушение цикла”, тогда причиной этого нарушения будет стресс, так как только он и остался в списке причин. И тут надо описать, какой стресс нарушает менструальный цикл.
Общие характеристики повреждающего стресса:
- вы его не распознаете и считаете, что его или нет, или он незначительный
- он длится долго и за счет нераспознанности накапливается
Что приводит к стрессу: любые виды длительного эмоционального напряжения, возникающие из-за конфликта между “я хочу” и “я имею” (несчастная любовь, смена работы, места жительства, экзамены, дедлайны на работе, нелюбимая вынужденная работа, проживание там, где не хочется или с теми, с кем не хочется или тяжело находится, любое принуждение к чему-либо, смена климата, отсутствие самореализации, невозможность забеременеть или физически, или из-за нежелания партнера, невозможность разобраться в причинах проблем со здоровьем (постоянная борьба с циклом, акне, выпадающими волосами, выделениями и т.п.), хроническое безденежье, осознание бесперспективности)
- физическое страдание (любые диеты, различные эксперименты с рационом, занятия спортом (особенно бег), снижение или набор веса, общие болезни )
- посттравматическое стрессовое расстройство - острая эмоциональная травма, после которой мозг не может выйти из острого реактивного состояния, несмотря на внешнее успокоение и прошедшее с момент события время.
Видите, стресс это не так просто, как может показаться. Диагностировать его может ТОЛЬКО опытный психотерапевт, но НЕ ВЫ САМИ. "Суперспособность” стресса не в самом стрессе, а в его НЕВИДИМОСТИ. Стресс работает как радиация. Пока вы не наберете дозу, вы ничего не почувствуете, а почувствовав, никогда не подумаете, что у вас лучевая болезнь. И вот еще какая “суперспособность” у стресса: он может усиливать нарушение цикла при наличие других, перечисленных выше причин, особенно это заметно у пациенток с СПКЯ. Стресс урежает цикл (соответственно, снижает вероятность спонтанных овуляций) и усиливает акне и рост нежелательных волос. То есть, по аналогии с аккордом, стресс заставляет ноты в нем звучать громче.
Вернемся к вопросу, который был задан в начале. Мы разобрали ситуации, когда цикл нарушен с самого начала, теперь о тех, у кого цикл “вдруг сломался”.
В порядке убывания частоты встречаемости:
СТРЕСС, БЕРЕМЕННОСТЬ, ГИПОТИРЕОЗ, ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ, ПРИЕМ АНТИДЕПРЕССАНТОВ (и еще нескольких препаратов), ИСТОЩЕНИЕ ЯИЧНИКОВ. Соответственно, план обследования: анализы крови (ТТГ, Т4 св, Пролактин, ХГч, ФСГ, эстрадиол) и, конечно, УЗИ. Про пролактин и ТТГ я писал выше, ХГч важен для обязательного исключения беременности (даже если вы не помните, как выглядит мужчина);ФСГ - чтобы заподозрить истощение яичников (ждем высокие значения за 20 и выше при низком эстрадиоле). УЗИ - чтобы выявить последствия нарушения: плодное яйцо, фолликулярную кисту или кисту желтого тела или просто “тишину” с фолликулами или без. “Тишина” без фолликулов в яичниках - верный признак их истощения, с фолликулами - “цикл на паузе”. Причина паузы - см выше.
После выявления причины проводится ее устранение, и цикл запускается. При выявлении истощения - решение вопроса о ЗГТ.
Вот и все, что должен знать доктор о нарушении цикла, видите это совершенно не сложно, диагноз ставится быстро и понятно и не требует “полного обследования”. Поняв и запомнив эту схему, вы сможете разбираться в причинах нарушения цикла у всех своих подружек и родственниц.
Обещал рассказать, почему у некоторых после КОК цикл восстанавливается. Просто причиной нарушения был стресс, который проходит за 3-6 мес приема КОК. КОК не лечит ни одну из описанных выше причин, только при СПКЯ может давать косметический эффект и “симуляцию менструального цикла” при выраженной нерегулярности.
Понравилась “методичка”? Если что-то оказалось непонятным - пишите)
