Попробую объяснить, что же такое «доказательная медицина».
Много букв, потому что придётся объяснить вам ход диагностического процесса.
Потому что пациенты и некоторые врачи вновь и вновь думают, что это особое направление в медицине, которое говорит, что лечить ничего не надо)).
Простой пример.
Представьте, что вы врач. К вам на приём приходит взрослый пациент с кашлем и лихорадкой. Болеет он два дня. Вам надо поставить ему диагноз, назначить ему лечение, и сделать все это максимально быстро, добившись его выздоровления.
Вы читали очень многое о кашле - он может быть и по причине насморка, и на фоне пневмонии, и на фоне бронхита, и на фоне рефлюкса - вариантов масса.
А про лечение всех этих проблем вы читали ещё больше- сотни разных схем и много препаратов.
И что вам теперь делать? Как понять, что с пациентом и вылечить его?
Так вот, доказательная медицина- это инструмент, а вовсе не направление/секта, который, если вы умеете им правильно пользоваться, поможет вам выбрать правильный вариант лечения и диагностики.
Как это происходит?
Можно назначить все подряд и кучу анализов «на всякий случай», что-то да сработает, а можно действовать по другому.
- Итак, первое, что вы должны сделать, это осмотреть пациента. Необходимость физикального осмотра - уровень доказательности А), то есть этот метод диагностики с доказанной эффективностью).
- При осмотре вы слышите везикулярное дыхание в лёгких (норма), гиперемию слизистых. У взрослого пациента лихорадка- нехарактерный симптом, и если бы у него была только повышенная температура, на этом месте мы должны были бы, не увидев никаких изменений при осмотре, отправить его делать общий анализ мочи (уровень доказательности А).
- Так как мы видим изменения при осмотре, в анализе мочи нет необходимости и мы избавляем пациента от траты денег на это исследование. Идём дальше. Спрашиваем пациента, какие ещё симптомы у него есть? Очень часто первичные жалобы дополняются в процессе расспроса. Выясняется, что ещё есть озноб и мышечная боль. На дворе декабрь. У пациента в анамнезе бронхиальная астма. Это два важных замечания! Что дальше?
- Для взрослых пациентов с обычной ОРВИ не характерно повышение температуры, озноб и мышечная боль. Все это, вкупе с сезоном, наводит на мысль о том, что у пациента грипп. Опять же, это уровень доказательности А). У пациента бронхиальная астма, а это значит, что он из группы риска осложнений гриппа. (Уровень доказательности А). Пациент от гриппа не вакцинирован, как выяснилось дальше. Теперь у нас есть два варианта действий, согласно исследованиям. Так как пациент в группе риска, то ему нужно провести тест на грипп (уровень доказательности А), если тест положительный, то диагноз подтверждён. Но! Если тест отрицательный, диагноз не опровергнут, тест может быть ложноотрицательным.
- Второй вариант- уровень доказательности В - поставить диагноз, основываясь на классической клинической картине. Так тоже можно - теста может не быть под рукой, он может дорого стоить, и тд. Потому мы просто обсуждаем это с пациентом, как ему комфортно.
- Дальше мы переходим к лечению. Есть около тридцати препаратов, которые якобы эффективны при гриппе. Но уровень доказательности А только у осельтамивира (Тамифлю), занамивира (Реленза) и балоксавира (нет в России). Мы экономим деньги и время и назначаем пациенту то, что поможет с наибольшей вероятностью- то, что обладает уровнем доказательности А - то есть в нашем случае Тамифлю (Реленза менее удобна в использовании). А ещё парацетамол или ибупрофен для снижения температуры. И обильное питьё. Наш пациент болеет второй день, ещё не прошло 48 часов и препарат будет максимально эффективен. Но даже если бы прошло 48 часов, пациент из группы риска или с тяжёлым течением гриппа должен получить лечение на любой день болезни (уровень доказательности А).
Итого, пациенту был поставлен диагноз и назначено лечение, и он выздоровел.
Так что такое ДМ и для чего она нужна?
- Выбрать оптимальный вариант диагностики для пациента, назначив только необходимый спектр исследований, а не «все и сразу на всякий случай»
- Выбрать оптимальный вариант лечения по принципу «необходимо и достаточно»
Все! Это не про «ничем не лечить»! Да, в некоторых случаях мы можем использовать методы исследования и лечения с уровнем доказательности Д (эффективность не доказана), но это должно быть обоснованно и редко.
И да, для того, чтобы уметь выбирать, надо:
- Очень много знать (мы можем перебрать в голове 50 алгоритмов, слушая ваши жалобы и осматривая вас)
- Уметь «читать» исследования- оценивать выборку, дизайн исследования, качество его
Если мы говорим вам «у вас все хорошо», это не значит, что нам все равно, это значит, что наш внутренний компьютер залил все ваши данные, проанализировал и понял, что тревожных сигналов нет.
ДМ - это не гарантия правильного диагноза и правильного лечения! Это минимизация рисков ошибок, хотя они были, есть и будут - человек не бытовой прибор, организмы могут быть совершенно разными.
Но тем не менее на данный момент это лучший инструмент, помогающий выбирать максимально верный путь. Если уметь им пользоваться)).
Если врач не назначает Виферон, это не значит, что он владеет этим инструментом)
И если врач назначил что-то с уровнем доказательности Д, это тоже не значит, что он НЕ умеет пользоваться этим инструментом виртуозно и что он плохой врач).
Полезно?
Спасибо, что дочитали.