РЭПТ и ПТСР

Авторы: Кэндис Р. С. Ву и Комал Шарма-Патель

Перевод выполнил: Попов Александр Никитич, клинический психолог.

Оригинал по ссылке

Переживание некоторых психологических трудностей после травматического события является обычной реакцией; треть переживших травму испытывают симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которые проходят через месяц после травмы (Committee onTreatment of Posttraumtic Stress Disorder & Institute of Medicine, 2008).

Однако 10–20% людей испытывают длительные и изнурительные симптомы посттравматического стрессового расстройства, которые мешают их повседневной жизни (Norris & Sloane, 2007). Выявление ключевых компонентов психологической адаптации к травме важно для того, чтобы помочь людям выздороветь. В этой главе представлена рационально-эмоциональная поведенческая терапия (РЭПТ) в контексте других методов доказательной терапии. Описана РЭПТ, ориентированная на травму, при лечении посттравматического стрессового расстройства и симптомов, связанных с травмой.

Ключевые теоретические концепции рационально-эмоциональной поведенческой терапии в работе с посттравматическим стрессовым расстройством

Конструктивистский взгляд РЭПТ на посттравматическое стрессовое расстройство

РЭПТ (Ellis, 1962, 1992) помогает понять, как здоровая и нормальная реакция на травму становится изнурительной и затяжной. В соответствии с конструктивистской теорией (например, Hollon & Garber, 1988; Neimeyer, 1998; Resick & Schnicke, 1992) Эллис полагал, что переживание негативных эмоций по отношению к негативным жизненным событиям является здоровой реакцией, и лишь затянувшееся течение симптомов, мешающих повседневной жизни, является дезадаптивным.

Различие между этими эмоциональными реакциями проистекает из убеждений человека, которые могут быть «рациональными» (приводящими к здоровым отрицательным эмоциям) или «иррациональным» (приводящими к нездоровым отрицательным эмоциям), а также из собственного понимания возникновения симптомов (Ellis, 1962, 1992). Это основано на гипотезе Эллиса о том, что предвзятые представления о мире, развившиеся из жизненного опыта, являются основой для мировосприятия, которое можно модифицировать для включения новой информации.

В том же духе конструктивисты предполагают, что травма инициирует процесс поиска смысла для истолкования той информации, которая часто несовместима с ранее существовавшими убеждениями (например, Hollon & Garber, 1988). В частности, большинство людей считают мир «справедливым», «доброжелательным» или «понятным» (Janoff-Bulman, 1992); травматические переживания заставляют оспаривать обоснованность этих схем. Согласно Эллису (1962, 1992), люди с затянувшимися симптомами посттравматического стрессового расстройства держатся за «иррациональные убеждения», состоящих из «требований», чтобы их ранее существовавшие мировоззрения были верными (т. е. «требовательность»; Эллис, 1962). Кроме того, они необоснованно оценивают свою ценность (других или всего мира), способность справиться с травмирующим событием или его тяжесть. Например, жертвы домашнего насилия, придерживающиеся «требования» того, что «мир должен быть абсолютно справедливым», могут прийти к выводу, что (1) люди «никчемны, потому что могут причинить вам боль» (т. е. «обесценивания»). ; (2) они «не могут перенести того, что мир несправедлив» (т. е. «нетерпимость к фрустрации»); или что (3) «ужасно жить в несправедливом мире» (т. е. «ужасно»). Эллис (1994) предположил, что симптомы можно изменить, только изменив эти «вторичные иррациональные убеждения» (т. »).

Модель ABC РЭПТ и когнитивная реструктуризация

Теория эмоционального расстройства РЭПТ предполагает, что не травма или атрибуция самой травмы (т. е. «антецедент»; «А») определяют то, развивается ли посттравматическое стрессовое расстройство. Скорее, это делает «В»; т. е. «убеждение» о событии, оно приводит к эмоциональному расстройству или посттравматическому стрессовому расстройству (т. е. «последствию»; «С»). Модель РЭПТ ABC (то есть «предшественник», «убеждение», «последствие») постулирует, что ложные убеждения должны быть оспорены и заменены эмпирически обоснованными, реалистичными и гибкими знаниями. В частности, «принятие» своих убеждений в качестве предпочтений, а не «абсолютных требований», позволяет усвоить более точные, рациональные и гибкие убеждения, которые способствуют здоровым эмоциям. Кроме того, для уменьшения симптомов необходимо выявление и изменение «вторичных иррациональных убеждений»: (1) «обесценивания» (т.е. что кто-то конкретно, люди или весь этот мир не является ценным) (2) «непереносимость фрустрации» (т.е. что субъект не способен переносить определенные чувства или поведение) и (3) «катастрофизация» (т. е. что данное поведение, событие, эмоция «ужасны»).

Как упоминалось ранее, РЭПТ (Ellis, 1994) подчеркивает роль вторичных нарушений или «симптоматического стресса» в сохранении симптомов посттравматического стрессового расстройства (Clark, 1986). У этих людей есть «требования», чтобы им не приходилось испытывать физиологические симптомы, связанные с травмой, и они придерживаются «вторичных иррациональных убеждений»: «катастрофизации» (например, «Ужасно, что я должен справляться с этими физическими симптомами после того, через что я уже прошел), «непереносимости фрустрации» (например, «Я не могу больше так себя чувствовать») и «глобального обесценивания» (например, «Я такой неудачник из-за этих симптомов). Вторичное нарушение мешает переработке эмоций (Foa and Kozak, 1986), так как человек не может справиться с эмоциями страха. В частности, Джейкокс и Фоа (1996) обсуждали роль негативных эмоций, таких как гнев или стыд, как препятствий для привыкания во время терапии. Таким образом, если выявлено вторичное расстройство, его следует лечить в первую очередь, и оно может помочь уменьшить барьеры для экспозиционной терапии. Например, бросая вызов «ужасным» убеждениям, можно принять такое убеждение: «Прискорбно иметь дело с этими симптомами посттравматического стрессового расстройства, особенно после того, через что я прошел, но это не самое худшее, что может быть». Вместо «непереносимости фрустрации» можно принять убеждение: «Мне не нравится чувствовать себя так, но я могу терпеть симптомы». Наконец, замена «глобальных оценок ценности» более реалистичными оценками, такими как «Я человек только потому, что у меня есть эти симптомы», станет первым шагом до того, как будут рассмотрены «основные иррациональные убеждения», способствующие посттравматическому стрессовому расстройству.

Современные эмпирические данные об эффективности РЭПТ в лечении посттравматического стрессового расстройства

Эмпирические доказательства концептуализации посттравматического стрессового расстройства в РЭПТ представлены Hyland, Shevlin, Adamson and Boduszek (2014). Они обнаружили, что «иррациональные убеждения» объясняют 67% вариаций интрузивной симптоматики, 50%вариаций избегания, 67% вариаций дисфории и 56% вариаций возбуждения.

Эти результаты показывают, что «иррациональные убеждения» относительно когнитивных искажений предсказывают симптоматику посттравматического стрессового расстройства. Кроме того, было обнаружено, что «требовательность» предсказывала симптомы интрузии, чрезмерного возбуждения, избегания и дисфории посредством «вторичных иррациональных убеждений» в отношении «обесценивания», «непереносимости фрустрации» и «ужаса». гипервозбуждение через все три «вторичных иррациональных убеждения», симптомы избегания через «ужасающие» убеждения и «обесценивания» и симптомы дисфории через убеждения «низкая переносимость фрустрации» и «обесценивания».

Хайленд и др. (2014) пришли к выводу, что устранение «требовательности» и «вторичных иррациональных убеждений» необходимо для облегчения симптомов посттравматического стрессового расстройства.

Уникальный вклад РЭПТ в концептуализацию посттравматического стрессового расстройства

В РЭПТ есть уникальные теоретические и клинические аспекты, которые могут помочь восполнить пробел в современных методах лечения, основанных на доказательствах. Это весьма кстати,поскольку два наиболее изученных доказательных когнитивно-поведенческих метода лечения посттравматического стрессового расстройства, продолжительная экспозиция (PE; Foa, Hembree, &Rothbaum, 2007) и когнитивно-процессинговая терапия (CPT Cognitive Processing Therapy ) не являются эффективными для всех выживших после травмы.

Тем не менее, существует надежная эффективность лечения симптомов посттравматического стрессового расстройства и депрессии, несмотря на различия в теоретических моделях, из которых они проистекают. Поскольку обе терапии эффективны в уменьшении симптомов посттравматического стрессового расстройства и депрессии, каждой отдельной модели может быть недостаточно для полного описания симптомов посттравматического стрессового расстройства. Оправдано построение единой модели посттравматического стрессового расстройства. Подход РЭПТ может повысить эффективность лечения следующими способами.

Фокусирование РЭПТ на эмоциях

Диапазон эмоций, на которые направлена РЭПТ, поддерживает концептуализацию посттравматического стрессового расстройства. Люди редко страдают только посттравматическим стрессовым расстройством (Sareen, 2014). Сопутствующие симптомы включают нездоровый уровень гнева (на себя, других или мир; например, Whiting & Bryant, 2007), стыд и вину (например, Lee, Scragg, & Turner, 2001). Фактически, Джейкокс и соавт. (1995) предположили, что реакция клиента на экспозиционную терапию опосредована гневом. Подход РЭПТ позволяет лечить эти эмоции, которые препятствуют успешному лечению ПЭ. Это делается путем выявления и оспаривания «императивных/схематических когниций» и «вторичных иррациональных убеждений», связанных с нездоровыми негативными эмоциями.

Уровень познания, на который нацелен РЭПТ

РЭПТ дополняет текущую когнитивную концептуализацию посттравматического стрессового расстройства, потенциально предотвращая повторную травматизацию. «Иррациональные убеждения» о когнитивных искажениях, на которые направлена РЭПТ, являются специфическими и систематическими; РЭПТ стремится к полному философскому изменению своих основных

убеждений. PE и CPT бросают вызов автоматическим мыслям; хотя и было показано, что это эффективно для уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства и депрессии, но длительные и фундаментальные изменения могут заключаться в том, чтобы бросить вызов искаженным системам убеждений и заменить их.

Одно из критических замечаний РЭПТ по отношению к другим когнитивным методам лечения заключается в том, что целевой уровень когнитивных искажений не всегда является ложным. Например, жертвы травмы могут думать, что «я больше никогда не буду в безопасности в метро» после того, как подверглись нападению на платформе метро. Хотя это чрезмерное обобщение от одной атаки ко всем будущим столкновениям, этот человек вполне может испытать дальнейшие негативные инциденты в аналогичной среде. Таким образом, если эту жертву убедить в том, что будущие инциденты маловероятны, повторное нападение может привести к обострению симптомов или уязвимости к переживанию нездоровых негативных эмоций в будущем (DiGiuseppe, Doyle, Dryden, & Backx, 2014). В соответствии с РЭПТ, людям будет предложено изучить свои «иррациональные убеждения» о «А», что будущие атаки «маловероятны, но возможны».

Таким образом, РЭПТ предлагает разделить процесс обработки события на три уровня когниций:(1) «когниции, выводимое из логических заключений», (2) «императивные/схематические когниции» и (3) «второй уровень» или «оценочные когниции». ДиДжузеппе и др., 2014). Обычно оспариваемые в когнитивной терапии (Beck et al., 1996), «познания, выводимые из логических заключений» (или автоматические мысли) относятся к интерпретации событий. Часто эти выводы ошибочны в том смысле, что они имеют очень низкую вероятность быть верными при эмпирическом или социальном исследовании; тем не менее, выводы могут иногда оставаться верными. РЭПТ предполагает, что выводы способствуют нездоровым негативным эмоциям, но не являются центральными когнициями. Примером вывода, касающегося ребенка, который попал в серьезную аварию в школе, может быть: «Нельзя доверить присмотр за ребенком никому, кроме меня». Хотя обсуждение, можно ли доверять кому-то, возможно, будет полезным для снижения переживаемых негативных эмоций, (например, физически и психически дееспособным бабушкам и дедушкам, скорее всего, можно доверять), ребенок всегда может пострадать даже под самым бдительным присмотром доверенных опекунов.

«Императивные» или «схематические когниции» — это основные «иррациональные убеждения», которые, как считается, играют центральную роль в восприятии мира и, таким образом, вызывают эмоциональные расстройства (например, «Жизнь должна быть справедливой», «Люди должны заслуживать доверия», «Члены семьи абсолютно не должны причинять друг другу боль»). Различение когниций таким образом служит (1) лучшему выявлению и коррекции основных «иррациональных убеждений», ведущих к посттравматическому стрессовому расстройству, и (2) созданию лучшего терапевтического союза с клиентами.

Когниции второго уровня оценивают выводы с точки зрения (1) того, способен ли человек справиться с ними («низкая терпимость к фрустрации»; «я не перенесу, если мир будет опасным местом»), (2 ) ценность себя/других/мира («глобальные обесценивания»; «я ничего не стою, потому что не сделал чего-то большего для спасения своего коллеги») и (3) тяжести последствий («ужасно»; «я никогда больше не смогу сесть в машину, и это ужасно»).

2 The Life Events Checklist for DSM-5
3 The Impact of Event Scale—Revised
4 Posttraumatic Stress Disorder Symptom Scale-Self Reportand Interview for DSM-

Взгляд РЭПТ на вторичные нарушения

Эллис (1992) предположил, что вторичные нарушения или «симптоматический стресс» способствуют сохранению симптомов посттравматического стрессового расстройства (Clark, 1986).

Люди, которые испытывают симптомы в связи с травматическим опытом, «требуют», чтобы с ними такого не было, и выносят приговор себе («Я неудачник, потому что у меня есть эти симптомы»), своей способности справляться («Я не могу пережить эти симптомы». ») или тяжести симптомов («Ужасно, что у меня такие симптомы»). Вторичное нарушение не позволяет людям испытать эмоции, которые необходимы для уменьшения симптомов в соответствии с теорией обработки эмоций и реорганизации памяти о травмах.

Иррациональные убеждения РЭПТ, связанные с травмой

Специфические для травмы «иррациональные убеждения» включают «требования», например, относительно мира: («Этот мир должен быть справедливым», «другие люди должны быть доброжелательными», «любимые должны быть абсолютно надежны») и себя («Я точно должен был сделать больше», «Я точно должен был знать лучше»). Эти «требования» связаны с чувством вины, стыда, беспокойства, депрессии, но также поддерживают симптомы посттравматического стрессового расстройства, когда люди размышляют. Акт размышлений также может действовать как предотвращение эмоциональной обработки страха, позволяя избежать переживания негативных эмоций, необходимых для естественного процесса выздоровления.

Что касается «обесцениваний», то среди жертв травм часто наблюдаются «обесценивание себя» и «обесценивание других». В частности, в отношении детей, ставших жертвами сексуального насилия, взрослый, переживший насилие, может полагать, что они больше «не любимы/не достойны любви других» (т.е. «Меня изнасиловали, и теперь я больше ничего не стою» ). Эти мысли часто связаны с эмоциями депрессии, отвращения и стыда. С точки зрения оценки ценности других люди могут принять убеждение: «Если кто-то известный мне мог сделать это со мной, то они ничего не стоят».

Специфические для травмы «иррациональные убеждения», связанные с «нетерпимостью к фрустрации», включают убеждение, что человек не может справиться с эмоциями, связанными с травмой. Клиенты могут избегать размышлений/разговоров о травме, потому что ее будет «слишком сложно» обработать или что «они не смогут справиться с подавляющими эмоциями печали, гнева и страха». Некоторые сообщают, что они «переполнены эмоциями» и, таким образом, больше не в безопасности, несмотря на доказательства обратного.

Травма меняет жизнь и часто опасна для жизни. В результате многие пережившие травму часто считают, что их жизнь «разрушена»/«ужасна» (то есть «ужасна») до конца жизни. Например, люди считают, что «я пережил так много травм. Это означает, что я буду переживать травмирующие события в будущем, и это ужасно».

Ключевые методы оценки/лечения, основанные на передовой практике РЭПТ в работе с посттравматическим стрессовым

расстройством

РЭПТ не предлагает всесторонней оценки исходной информации или подробного психиатрического анамнеза, поскольку они не имеют отношения к модификации основных «иррациональных убеждений» (DiGiuseppe et al., 2014).

Раннее прекращение лечения иногда объясняется длительными клиническими интервью. Тем не менее, необходимо оценить помехи для лечения посттравматического стрессового расстройства (например, злоупотребление психоактивными веществами, мысли о суициде/убийстве , самоповреждающее поведение; Sareen, 2014). Когнитивное функционирование и поведенческий анализ текущих трудностей имеют отношение к лечению и оцениваются в связи с целями терапии клиента. С точки зрения оценки, основанной на РЭПТ, решающее значение для успеха лечения будет иметь тщательная оценка ABC клиента, связанных с посттравматическим стрессовым расстройством.

Общая оценка РЭПТ и стратегии лечения

Для оценки и лечения будет полезен ряд стратегий РЭПТ. РЭПТ подчеркивает использование сократовских вопросов при изучении предположений и следствий убеждений. При обсуждении основных убеждений или эмоций, связанных с травмой, могут быть полезны частые уточняющие вопросы.

Оценка А

А включает в себя событие (например, автомобильную аварию), воспринимаемое активирующее событие (например, получение травмы пьяным водителем) и выводы, сделанные в отношении А (например, «я вел машину недостаточно осторожно»). Клиенты обычно без труда сообщают подробности об А, и им рекомендуется ограничить такие подробности, потому что А не имеет решающего значения для улучшения С, учитывая, что окончательный путь к изменению — это идентификация и модификация В. Кроме того, это ограничение уменьшает уверенность клиентов в том, что их нездоровые негативные эмоции или поведение (т. е. С) вызваны А. Ограничение деталей А также предотвращает повторное травмирование клиентов пересказом их травматического опыта.

Оценка С

Клиенты легко сообщают о С, поскольку терапия обычно направлена на облегчение негативных эмоций и проблемного поведения. Например, клиенты могут сообщать о симптомах избегания, ночных кошмарах или других проблемах, таких как межличностные трудности. При оценке C необходимо выявить возможные вторичные нарушения, поскольку они становятся препятствиями для лечения. Примером вторичного расстройства может быть чувство вины за депрессию (C) в связи с травмирующей смертью матери (A) или чувство стыда (вторичное расстройство) из-за того, что человек избегает быть на рабочем месте (C) в связи с сексуальным насилием (A).

Оценка Б

Оценка B является наиболее сложной, поскольку убеждения клиентов обычно хорошо отрепетированы и автоматически определяют эмоции и поведение клиентов. Осознание основных убеждений и их роли в определении эмоциональных реакций (т. е. связи B-C) является новым навыком для клиентов. Для выявления IB (иррациональных убеждений) доступен ряд стратегий: делается «цепь выводов», когда клиент предполагает, что его вывод (A) верен, чтобы получить последующие наборы выводов до тех пор, пока не будут выявлены основные IB. Терапевты могут спросить: «А если бы это было правдой?» и делать выводы о выводах до тех пор, пока не будет идентифицирован IB. Более активные и директивные стратегии также могут использоваться, когда IB не выявляется через «цепочку выводов». «Оценка, основанная на дедуктивных гипотезах» — это метод, при котором терапевт выдвигает гипотезы о IB клиентов на основе установленных A, C,истории клиентов, клинического опыта и знаний в области психологии/РЭПТ. Эти гипотезы требуют подтверждения и модификации со стороны клиентов. При работе с клиентами с посттравматическим стрессовым расстройством полезно сначала разобраться с «иррациональными убеждениями», которые не являются главными в их нынешних трудностях.Дальнейшее психообразование важно для того, чтобы сориентировать клиента в отношении модели лечения и причин, по которым оцениваются категории «В». Клиенты, которые пережили опасные для жизни травмы, могут испытывать трудности с принятием связи B-C, что делает попытки найти IB несостоятельными. Клиенты, которые чувствуют вину за то, что пережили травматический опыт, могут счесть оценку B еще одной причиной самообвинения.

Использование поведенческих стратегий

Считается, что поведенческие стратегии являются частью философского изменения убеждений. Изменение поведения клиентов является мерой интернационализации новых «рациональных убеждений». Хотя специальные стратегии для лечения посттравматического стрессового

расстройства и не описаны, они служат для снижения достоверности «иррациональных убеждений» и укрепления новых «рациональных убеждений». Конкретные стратегии, такие как «упражнения на риск», «нападение на стыд», «действие вопреки иррациональному убеждению — противоположное действие», использование образов и «письменные задания» описаны в разделе, посвященном TF-РЭПТ.

Эмпирически подтвержденные меры оценки

Они предлагают всестороннюю, систематическую, стандартизированную оценку симптомов и прогресса на протяжении всего лечения.

Интервью

CAPS-5 (Weathers, Blake, Schnurr, Kaloopek, Marx, Keane, 2013) представляет собой структурированное интервью из 30 пунктов. Проводится оценка на наличие симптомов посттравматического стрессового расстройства, а также на начало и продолжительность симптомов, уровня дистресса и влияния симптомов на социальное и профессиональное функционирование. Кроме того, имеется достоверность ответа, тяжесть посттравматического стрессового расстройства и диссоциативная спецификация. Интервью по шкале симптомов посттравматического стрессового расстройства (PSS-I; Foa, Riggs, Dancu и Rothbaum) оценивает наличие и тяжесть симптомов посттравматического стрессового расстройства, а структурированное интервью для DSM-5 (SCID-5) позволяет диагностировать все основные диагнозы.

Методы самоотчета

Существует ряд методов по оценке травматического воздействия у взрослых. «Контрольный список жизненных событий для DSM-52» (LEC-5, Weathers et al., 2013) представляет собой самооценку из 16 пунктов для оценки подверженности потенциально травмирующим жизненным событиям и часто используется в сочетании с CAPS-5. . Пересмотренная шкала воздействия событий3 (IES-R)представляет собой самооценку из 22 пунктов, оценивающую субъективный дистресс в связи с травмирующими событиями. Что касается симптомов, то «Самостоятельный отчет и интервью по шкале симптомов посттравматического стрессового расстройства для DSM-54» (PSS-SRP и I-5; Foa etal., 2016) доступен бесплатно и состоит из 20 пунктов для оценки наличия , частота и тяжесть симптомов посттравматического стрессового расстройства за «последние две недели» и двух пункта для оценки дистресса и нарушений.

Рекомендации по лечению из литературы по эмпирически подтвержденной терапии, информирующие о передовой практике РЭПТ при посттравматическом стрессовом расстройстве

Обзор литературы по доказательному лечению посттравматического стрессового расстройства служит для информирования о лечении посттравматического стрессового расстройства методом ДЭПТ. Во-первых, будет рассмотрена эффективность активных компонентов лечения из эмпирически подтвержденных методов лечения, а именно, PE и CPT. Затем будут предложены активные компоненты лечения, которые расширят возможности использования РЭПТ при лечении посттравматического стрессового расстройства. Все современные руководства рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию в качестве эффективного лечения посттравматического

стрессового расстройства (например, Институт медицины, 2008). С точки зрения когнитивно-поведенческого лечения, когнитивно-поведенческая терапия5, ориентированная на травму, которая включает психообразование, управление тревогой, а также экспозицию и когнитивную реструктуризацию, оказалась более эффективной, чем неспецифическое когнитивно-поведенческое лечение (Sareen, 2014). При наибольшей эмпирической поддержке PE (Foa & Kozak, 1986) и CPT (Resick, Nishith, Weaver, Austin, & Feuer, 2002) показали свою эффективность в уменьшении симптомов посттравматического стрессового расстройства и депрессии. Однако 20– 50% завершивших лечение продолжают соответствовать критериям посттравматического стрессового расстройства (Gallagher & Resick, 2012). Таким образом, компоненты, уникальные для РЭПТ, рекомендуются для лечения лиц, не ответивших на PE и CPT.

Теории и эффективность PE и CPT

Учитывая, что PE и CPT основаны на разных теориях посттравматического стрессового расстройства, а именно на теории эмоциональной обработки страха (Foa & Kozak, 1986) и теории обработки информации/конструктивистской модели посттравматического стрессового расстройства (например, Hollon & Garber, 1988; Resick & Schnike, 1992), возможно, что каждая терапия воздействует на разные механизмы облегчения посттравматического стрессового расстройства и депрессии.

PE и теория эмоциональной обработки страха (Фоа и Козак, 1986)

PE основана на теории эмоциональной обработки страха (Foa & Kozak, 1986), которая концептуализирует симптомы посттравматического стрессового расстройства в связи с классическим и оперантным обусловливанием страха. Она предлагает надежные эмпирические данные о поведенческом лечении посттравматического стрессового расстройства, согласующиеся со стратегиями поведенческого лечения РЭПТ и эмпирически обоснованной структурой роли когниций и значений, связанных со страхом, для поддержки лечения РЭПТ основных «иррациональных убеждений» и «вторичных нарушений».*

*trauma-focused cognitive behavioral therapies

Согласно теории обработки эмоций, люди, которые подвергаются опасному или опасному для жизни событию, учатся бояться и избегать стимулов, связанных с опасностью, таких как транспортные средства, если они попали в автомобильную аварию, или люди в целом, если они подверглись нападению. . В свою очередь, реакции страха, связанные с этими стимулами, усиливаются за счет оперантного обусловливания, когда люди испытывают облегчение при избегании этих стимулов (т. Е. Отрицательное подкрепление). Кроме того, Фоа и Козак (1986) предположили, что сеть страха существует для хранения информации, относящейся к страху, которая включает в себя стимулы, реакцию и значение угрозы и страха. Сеть патологического страха содержит нейтральные стимулы, не связанные с опасностью, физиологические реакции страха или поведение избегания, которые вызываются нейтральными стимулами, а также реакции страха, препятствующие естественной обработке страха. Таким образом, в дополнение к страху перед внешними нейтральными раздражителями, люди могут также иметь ошибочные представления о своей тревоге, например, думать, что они «сойдут с ума», если испытают тревогу, столкнувшись с раздражителями, которых боятся. С точки зрения смысла, люди склонны воспринимать мир как опасный, а себя как некомпетентных, в результате большого количества стимулов, связанных с опасностью, и негативных оценок своих действий во время травмы и своей интерпретации своих симптомов. Эти познания поддерживают симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Таким образом, выздоровление требует активации сети страха и новой, правильной и противоречащей информации для замены ошибочной информации в сети страха (т. е.эмоциональной обработки). Необходимо привыкание, или опыт того, что повышенную тревогу можно терпеть и уменьшать. Эмоциональная обработка и привыкание затруднены у людей с посттравматическим стрессовым расстройством из-за их склонности иметь необычно большое количество стимулов, связанных с опасностью, и избегать напоминаний о травме. Другими словами, временное облегчение тревоги или негативное подкрепление из-за избегания сигналов травмы предотвращает привыкание, тем самым закрепляя ошибочные убеждения. Это, в свою очередь, побуждает человека в дальнейшем избегать сигналов травмы в будущем. Во время лечения люди участвуют в живом и воображаемом воздействии на ситуации, которых избегают, или другие напоминания о травме, включая мысли и чувства, для облегчения привыкания. Когнитивная обработка используется для проверки и замены ошибочных представлений, особенно о некомпетентности и опасном мире, эмпирически обоснованными и реалистичными представлениями.

Теория эмоциональной обработки страха и ПЭ согласуется с гипотезой РЭПТ о том, что «основные иррациональные убеждения» необходимо идентифицировать и заменить «рациональными» и логическими убеждениями о травмирующем событии. Кроме того, позиция РЭПТ в отношении поведенческих изменений в дополнение к когнитивным изменениям согласуется с использованием воздействия и привыкания в качестве поведенческой цели. Теория особенно полезна для улучшения модели РЭПТ посттравматического стрессового расстройства. Он помещает теорию РЭПТ или «иррациональные убеждения» как детерминант нездоровых негативных эмоций в рамки понимания страха и его составляющих. Он также предоставляет четкую модель страха и посттравматического стрессового расстройства, чтобы информировать клиентов об их симптомах, особенно физических, и их дезорганизованных воспоминаниях о травмах во время психообразования. Это поддерживает использование экспозиционной терапии страха для достижения габитуации (привыкания), что согласуется с теорией РЭПТ об использовании поведенческих стратегий. РЭПТ, с другой стороны, устраняет барьеры для включения убеждений, опровергающих страх, сначала обращаясь к вторичным нарушениям и нездоровым негативным эмоциям (например, стыду, вине, гневу).

CPT и теория обработки информации/Конструктивистская модель посттравматического стрессового расстройства

Конструктивисты предполагают, что обусловленность страхом является лишь частичным объяснением посттравматического стрессового расстройства (Resick & Schnicke, 1992). Теория обработки информации (например, Hollon & Garber, 1988) основана на представлении о том, что взгляд человека на мир проистекает из ранее существовавших схем, и эти схемы в значительной степени рассматривают мир и людей как «справедливых» и «доброжелательных» (Resick & Шнике, 1992). После травматического события происходит процесс осмысления, в котором информация, связанная с травмой, должна быть либо изменена, чтобы быть включенной в ранее существовавшие схемы (ассимиляция), либо схемы должны быть изменены, чтобы приспособиться к новой и несовместимой информации (Hollon & Garber, 1988). Resick и Schnike (1992) затем предположили, что чрезмерная аккомодация является результатом воздействия травмы, при которой мысли о самообвинении или обвинении других сочетаются с чувством вины или стыда. Люди, которые испытывают длительные трудности после травматического события, не могут упорядочить новую информацию, касающуюся (1) безопасности, (2) доверия, (3) власти/контроля, (4) уважения и (5) близости в ранее существовавших схемах. Целью терапии является аккомодация, при которой люди изменяют свои ранее существовавшие схемы, чтобы включить информацию, связанную с травмой. Эта теория/модель конструктивистов согласуется с моделью ABC РЭПТ,которая предлагает изменения в «основных убеждениях». CPT вносит свой вклад в модель посттравматического стрессового расстройства РЭПТ, предлагая конкретные темы, связанные с травмой, которые основаны на опыте.

Сочетание трех методов лечения для повышения эффективности лечения

Предложение РЭПТ, ориентированной на травму, для лечения посттравматического стрессового расстройства
Хотя эффективность лечения установлена как для CPT, так и для PE, около 20–50% людей, завершивших лечение, продолжают соответствовать диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства (Resick et al., 2002), что подчеркивает необходимость модификации лечения; в связи с этим предлагается ориентированная на травму РЭПТ6, , которое объединяет основные элементы этих подходов в рамках акцента РЭПТ на изучении и коррекции основных убеждений.

Компоненты других необходимых для включения подходов взяты из исследований активных компонентов. Во-первых, предварительные данные указывают на то, что когнитивная терапия эффективна при лечении посттравматического стрессового расстройства без какой-либо экспозиции, что поддерживает использование когнитивного подхода РЭПТ. Исследование Resick et al. (2008), посвященное CPT, показало, что когнитивная реструктуризация сама по себе была более эффективной, чем экспозиционная терапия или комбинация экспозиционной терапии и когнитивной реструктуризации. Однако в исследованиях, в которых изучалась экспозиционная терапия с когнитивной реструктуризацией или без нее при ПЭ, результаты показали, что когнитивная реструктуризация не давала дополнительных преимуществ по сравнению с экспозиционной терапией в улучшении посттравматического стрессового расстройства и сопутствующей депрессии, предполагая, что в травма-фокусированную РЭПТ необходимо включить экспозицию. Последующее наблюдение за разборным исследованием показало, что за эффективность лечения ответственны разные механизмы изменений, наводя на мысль, что важны элементы обоих методов лечения (Gallagher & Resick, 2012). Таким образом, кажется, что включение активных компонентов лечения как из PE, так и из CPT оправдано в лечении РЭПТ,ориентированном на травму.

Предлагается ориентированное на травму лечение посттравматического стрессового расстройства с помощью РЭПТ, включающее традиционно включенные компоненты (релаксация,психообразование, экспозиция, когнитивная реструктуризация), встроенные в структуру РЭПТ, направленную на устранение нездоровых негативных эмоций, связанных с травмой и основными убеждениями. Для устранения нездоровых негативных эмоций и любых вторичных нарушений будут использоваться ключевые стратегии РЭПТ для смягчения нездоровых негативных эмоций — оспаривание «требований» и «вторичных иррациональных убеждений» (когнитивных, поведенческих и эмоциональных). Основные философские компоненты РЭПТ могут дополнять часть когнитивной реструктуризации посредством (а) оспаривания основных убеждений о «требованиях» и выводов, (б) типов эмоций, на которые следует нацеливаться, (в) безусловного принятия себя, других, мира. и (d) философских изменений для предотвращения травматизации в будущем. РЭПТ в значительной степени может помочь уменьшить симптомы вторичной травмы, такие как гнев, который, как было показано, препятствует экспозиционной терапии. Пример РЭПТ, сфокусированной на травме, будет рассмотрен в следующем разделе.

Формат РЭПТ, сфокусированной на травме

Основные навыки РЭПТ-терапевта

На начальных этапах терапии необходимы эмпатия к истории травм клиента и проверка его эмоций. На протяжении всей терапии применяется философия РЭПТ* о безусловном принятии себя, других и мира. Поступая таким образом, терапевт демонстрирует уважение к точке зрения клиента (т. е. «выводы» о травме), не обязательно соглашаясь с лежащей в основе философией (т.

*a trauma-focused REBT

е. «иррациональными убеждениями»). Это ключевой вклад РЭПТ, поскольку он служит для проверки мыслей, эмоций и переживаний клиента, а также предлагает ему самостоятельную деятельность для изменения своих убеждений, которые могут быть активированы травмирующим опытом, тем самым помогая себе испытать облегчение от нездорового состояния. негативные эмоции. Например: «Я слышал, ты думаешь, что это твоя вина, что произошла авария. Я могу придумать много других причин, по которым могла произойти авария. Но давайте поиграем в адвоката дьявола и предположим, что вы правы, что тогда для вас значит, если это была ваша вина?»

Психообразование

Для того, чтобы помочь клиентам стать активными участниками их терапии важно психообразование. Оно служит для нормализации симптомов и обеспечивает теоретическое понимание трудностей и лечения. Информация о лечении помогает снизить уходы с терапии,поскольку терапия является интенсивной; клиенты испытывают негативные эмоции, которых они избегали.

Информация, которая должна быть включена, включает (1) естественные и биологические реакции на травматическое событие, (2) теоретические основы и стратегии обращения с «иррациональными убеждениями», (3) обоснование и процесс воздействия и привыкания, и (4) «новый эффективный ответ» (т. е. «E7», 7 E – пятый этап специфической для РЭПТ модели : АВСDE – A активация – B убеждения – C последствия – Dдиспут – Е изменение) или новый эффективный рассказ о травме.

Психообучение в специфической для травм РЭПТ относительно эмоций (этикетирование,описательный дефицит, дихотомическое мышление, неправильное обозначение эмоций, минимизация или интенсивное выражение эмоций во время сеанса) особенно важно, поскольку травмированные люди часто испытывают эти трудности в повседневной жизни, а также при обсуждении травмы. Структура РЭПТ предлагает связь «убеждения-последствия» (т. е. B-C),позволяя клиентам получить возможность изменить свое неадекватное поведение и нездоровые негативные эмоции за счет улучшения своих «иррациональных убеждений» (это будет подробнее обсуждаться в последующих разделах).

Акцент РЭПТ на эмоциях предлагает язык для обсуждения эмоционального избегания; идея о том, что избегание (физических или когнитивных напоминаний о травмах) может быть стратегией выживания, помогает клиентам обозначить свои мысли и эмоции, а также повысить готовность клиентов участвовать в экспозиционной терапии. Кроме того, РЭПТ предлагает обоснование противостояния болезненным эмоциям, поскольку они связаны с низкой переносимостью фрустрации (например, «Я не могу переживать все эти эмоции»).

Что касается последовательности активных компонентов лечения, выявление и замена основных «иррациональных убеждений» будет происходить после экспозиционной терапии, поскольку клиенты могут продолжать поднимать повседневные проблемы, чтобы избежать экспозиционного компонента. Кроме того, у людей с длительной историей травмирующих переживаний действительно могут возникать множественные ежедневные проблемы, которые мешают завершению экспозиционной терапии. Ди Джузеппе и др. (2014) предположили, что когнитивные изменения обычно более вероятны, когда им предшествуют поведенческие изменения. Что касается использования экспозиционной терапии, концепция привыкания будет обсуждаться в контексте стратегий изменения поведения РЭПТ, а также теории эмоциональной обработки.

Релаксация и регулирование эмоций

Хотя клиентам рекомендуется не использовать методы релаксации во время воздействия, обычно наблюдается усиление симптомов тревоги или трудности совладания. На начальных занятиях вводится переобучение дыханию как средство ежедневной борьбы с нездоровыми негативными эмоциями. Клиентов инструктируют делать медленные нормальные вдохи и сосредотачиваться на продолжительном выдохе (Foa et al., 2007). Ключевое слово, такое как «спокойствие» или «расслабление», также может использоваться для ассоциации с расслаблением.

Навыки регулирования эмоций полезны для людей, которым трудно справляться с сильными эмоциями и которые рискуют использовать неадекватные стратегии преодоления. Они могут устранить недостатки в управлении эмоциями (например, самоуспокоение, отвлечение внимания), тем самым позволяя клиенту сосредоточиться на изменении «основных иррациональных убеждений». Важно обеспечить психообразование о том, как нарушенные негативные эмоции могут помешать изменению поведения.

Экспозиция

После введения релаксации и регуляции эмоций следующим важным компонентом является экспозиционная терапия/«поведенческие споры». Люди повторно переживают травму иерархическим образом как посредством словесных повествований, так и в реальном контакте со стимулами, которых они боятся (in vivo). Используя подробный план PE по проведению экспозиционной терапии, люди участвуют в имагинальном экспозиции во время сеанса и экспозициях in vivo между сеансами.

Экспозиция in vivo.

Экспозиции in vivo проводятся независимо от сеансов терапии. Людям помогают составить список ситуаций, которых следует избегать; строится иерархия соответствующих им уровней тревожности. Клиент должен противостоять каждой ситуации, испытывая тревогу, но не убегая. Ситуации, которых обычно избегают, связаны со значением страха (например, сигналы травмы), а также ситуации, которых избегают из-за потери интереса после травматического опыта (Foa et al., 2007). Используя поведенческую структуру РЭПТ, эти цели воздействия in vivo выявляются и нацеливаются с использованием следующих стратегий (1) «атака стыда» (для ситуаций, связанных с «обесцениваниями», например, если служба экстренного реагирования не смогла спасти всех жертв пожара, ему предлагается присутствовать на похоронах пострадавшего или выразить соболезнования члену семьи); (2) «принятие риска» (для ситуаций, связанных с «низкой переносимостью фрустрации», например, доехать до того же перекрестка, где произошла авария); (3) «действовать против» своих нездоровых негативных эмоций, таких как возвращение к месту нападения (при условии, что это безопасное место), потому что человек беспокоится о возвращении на место.

Во время экспозиции in vivo клиентов просят измерять субъективные единицы дискомфорта (SUDS) или уровень тревоги, связанный с ситуацией, и на протяжении всего воздействия, начиная с ситуации, связанной с умеренным уровнем тревоги (SUDS 50), и постепенно до высшей степени беспокойства. Цель состоит в том, чтобы оставаться под воздействием в течение 30–45 минут или до тех пор, пока SUDS не уменьшится примерно на 50%, пока не будет достигнуто привыкание.

Экспозиция в воображении.

РЭПТ основан на вере в то, что воображение способствует повествованию о жизненном опыте и значении, связанном с ним. Это важно при лечении посттравматического стрессового расстройства, поскольку смысл (или «основные убеждения») травмы ошибочен, а память о травме разрознена. Используя стратегии воображаемого воздействия из ПЭ (Foa et al., 2007), клиентам помогают пересказать различные аспекты травматической памяти, включая мысли, чувства и физиологические реакции. Клиентам предоставляется возможность эмоционально пережить воспоминание о травме, при этом одной из целей экспозиции в воображении является габитуация (привыкание). Кроме того, клиентам помогают реорганизовать детали травмы. Во время воображаемой экспозиции клиенты должны описать происшествие в настоящем времени, усилить взаимодействие с памятью на 45–60 мин. Шкала SUDS используется каждые 5 мин. В качестве домашнего задания люди слушают записанный на пленку сеанс воображаемого воздействия между сеансами и измеряют свои SUD.

В конце воображаемого воздействия терапевт облегчает обработку воспоминаний о травме, предоставляя положительную обратную связь, подчеркивая привыкание и помогая клиенту получить новый и реалистичный взгляд на травму. Необходимо заняться проблемными мыслями или темами, которые способствуют сохранению симптомов посттравматического стрессового расстройства. Клиентам предлагается обратиться к негативным или неверным мыслям о травме и включить новую информацию.

Когнитивная реструктуризация

На этом этапе обращаются к негативным мыслям о себе, других, мире (т. ПТСР (Foa et al., 2007). Клиентам оказывается помощь в выявлении и оценке ложных убеждений, а также в построении новых эффективных убеждений. Сосредоточенность на установлении и отработке новой рациональной «эффективной реакции» (т. е. «E») уникальна для РЭПТ и может быть особенно полезной при лечении симптомов посттравматического стрессового расстройства, учитывая, что нарративы о травмах фрагментированы и включают неадекватные убеждения.

РЭПТ делает явными и ясно выраженными основные убеждения о «требованиях» и вторичные выводы, такие как «катастрофизация», «глобальные обесценивания» и «нетерпимость к фрустрации», которые способствуют нездоровым негативным эмоциям и поведению. Как и в CPT (Resick et al., 2017) также выделяются пять основных тем: безопасность, доверие, власть/контроль, уважение и близость. «Иррациональные убеждения» выявляются с использованием ранее описанной модели ABC. Однако последовательность, в которой это достигается, может быть любой из следующих стратегий: (1) идентификация A-B-C с последующим обсуждением и построением нового «эффективного убеждения». (2) обучение IB против RB, за которым следует D. и построение E, или (3) Обучение IB по сравнению с RB, за которым следует E. Как только клиенты могут идентифицировать иррациональные убеждения, обоснованность этих убеждений оценивается посредством «диспута» (т. е. «D»), упражнения. в котором клиента просят тщательно изучить свои убеждения с помощью логики, эмпиризма, философии, а также полезности убеждений. Споры должны привести к замене «иррациональных убеждений» обоснованными, логичными и гибкими убеждениями. Цель состоит в том, чтобы добиться философских изменений в своих убеждениях в этих областях, а не изменения точки зрения на одну ситуацию. Клиенты могут достичь этого, исследуя эмпирические доказательства своих убеждений, определяя, хорошо ли они служат им в изменении их негативных эмоций, имеют ли убеждения логическое основание и резонируют ли они с их философскими ценностями. Клиенты должны репетировать эти новые убеждения, чтобы достичь автоматизма. В терминах когнитивных диспутов клиентов просят сократически и дидактически оценить свои убеждения. Схемы, которыми владеют люди, обычно разрабатывались с течением времени и служили цели понимания мира. Таким образом, для убеждения в его «иррациональности» потребуются достаточные (1) логические, (2) эмпирические и (3) функциональные доказательства, особенно в случае травмы, когда чьей-то жизни потенциально угрожала опасность.

Логический спор.

Этот тип диспута бросает вызов логическому обоснованию «иррациональных убеждений» клиента. Например, «Почему члены семьи должны защищать друг друга?» бросает вызов «требованию» клиента, а не желанию членов семьи защищать друг друга от вреда. Также рекомендуется оспаривать непоследовательную логику клиента в рамках одного и того же убеждения. Например, клиентку, которая преуменьшает свою ценность («Я ничего не стою, потому что не знаю, что отец мучился перед самоубийством»), можно спросить, будет ли она считать своего брата «бесполезным» за то, что он не предсказал самоубийство.

Эмпирический диспут.

Этот тип диспута бросает вызов данным или эмпирическим доказательствам «иррациональной веры». Например, лица, пережившие множественные травмы, могут заявить, что «мир должен быть справедливым», могут спросить, сделало ли мир таковым требование, чтобы мир был справедливым на протяжении многих лет. Тот же клиент может также заявить, что он/она «не может справиться с другой трагедией», и ему будет показано, что он/она действительно «выдержал» несколько трагедий и имеет лучшую историю способности «выдержать» другую трагедию по сравнению с его или ее сверстники.

Функционально-прагматический спор.

Этот спор ставит под сомнение полезность веры и то, дает ли она какую-либо практическую ценность веры в нее. Это может включать препятствия на пути к достижению цели, облегчение нездоровой негативной эмоции или затраченное время. Например, клиент, чья мать погибла в автокатастрофе, может «требовать», чтобы «водитель должен заплатить за смерть моей матери», можно спросить, поможет ли это «требование» воскресить его мать или поможет ли ему принять ее смерть.

Кроме того, РЭПТ предлагает использовать образы. Используя «негативно-рационально-эмоциональные образы*» (например, Maultsby and Ellis, 1974), клиентов можно попросить еще раз представить, что они находятся в целевой ситуации (А), пока они не испытают нездоровую отрицательную эмоцию (С). Как только это будет достигнуто, их просят сосредоточиться на мысли (В), ведущей к С, и попытаться изменить С на менее серьезную. Затем клиентов просят изложить стратегию для этого, и обычно выявляется рациональное убеждение (В). Далее, в «позитивных рационально-эмоциональных образах» (например, Maultsby and Ellis, 1974) клиенты представляют себя в том же А, но испытывают целевую эмоцию или поведение. После этого клиенту предлагается обсудить мысль, которая была использована для изменения С, вызывая тем самым новую и более адаптивную Б.

*negative rational emotive imagery

Новый эффективный ответ

REBT уникален тем, что подчеркивает замену «иррациональных убеждений» «новой эффективной реакцией» (E). Это особенно важно при лечении посттравматического стрессового расстройства из-за фрагментарного характера памяти о травме и основных систем убеждений о себе и мире. УкреплениеубежденностивRB (рациональномубеждении–прим.перев.)важнодлядостижения философского изменения, а также для его автоматизма в атрибуции событий. Ди Джузеппе и др. (2014) обсуждают использование письма в REBT в соответствии с письменным воздействием, используемым в CPT. Клиентов просят переписать свой рассказ о травме, используя новые RB, и пересказать его терапевту во время сеанса, чтобы реорганизовать память о травме.

Планирование безопасности

До завершения терапии клиентам помогают в планировании и решении проблем в периоды стресса, которые могут быть связаны с усилением нездоровых негативных эмоций.

Необходимо обеспечить физическую безопасность клиентов, особенно тех, кто подвергался постоянному насилию. Кроме того, годовщины, связанные с травмирующими событиями, могут вызвать усиление негативных эмоций. Важно психовоспитание и нормализация этого явления. Следует практиковать использование релаксации, навыков регулирования эмоций и когнитивной реструктуризации.

Завершение

Согласованный нарратив о травме с «исправленными» убеждениями демонстрирует реорганизацию памяти о травме и изменение ошибочных когниций. С точки зрения РЭПТ следует построить повествование с рациональными убеждениями о пяти схемах, ориентированных на травму.

Краткий пример кейса

Дженни обратилась за терапией из-за поведенческих и эмоциональных проблем после автомобильной аварии со смертельным исходом ее матери. Результаты краткого клинического интервью и самооценки показали симптомы посттравматического стрессового расстройства, депрессии и тревоги. Клиент также сообщил о домашнем насилии, издевательствах в школе и дорожно-транспортном происшествии. Терапевт отметил возможные «иррациональные убеждения», которые необходимо исследовать во время компонента когнитивной реструктуризации.

На первом занятии обсуждались психообразование по общим реакциям на травму и модель ABC. Приверженность клиента участию в TF-РЭПТ была получена путем подтверждения негативных эмоций клиента и выделения возможности облегчения симптомов. На следующих нескольких сеансах психообразование и переобучение дыханию были основными целями терапии. Они включали информацию о теориях посттравматического стрессового расстройства и процесса привыкания. Дыхательная переподготовка была введена для облегчения симптомов тревоги. Обсуждалось обоснование проведения TF-REBT, включая экспозиционную терапию, наряду с ее форматом и участием клиента.

На последующих сеансах основное внимание уделялось экспозиционной терапии и когнитивной реструктуризации. Была создана иерархия тяжести симптомов. Дженни участвовала в экспозиции в естественных условиях вне сеанса, во время которой она размышляла о событиях, связанных с автомобильной аварией ее матери, и одновременно контролировала уровень SUDS. Первая экспозиция проводилась по событию, связанному с умеренной тревогой. На сеансе она участвовала в воображаемом воздействии, во время которого рассказывала о событии, связанном с умеренной тревогой (т. е. о посещении похорон матери). После воображаемого воздействия был использован разбор полетов для обсуждения ее опыта во время воздействия.

Когнитивная реструктуризация проводилась с использованием модели ABC. Поскольку гнев является очевидным препятствием для габитуации, в первую очередь исследовались связанные с ним мысли. Дженни рассказала, что злилась на друзей своей матери за «грубость» и за то, что они прибыли на похороны раньше времени. Сократовские расспросы привели к мысли: «Они должны знать, как вести себя на похоронах». Таким образом, для выявления убеждений клиента использовалась «цепочка выводов». Соответственно, Дженни заявила, что «они должны знать, что мне нужно больше времени для подготовки», а впоследствии «требование»: «у меня абсолютно должно было быть больше времени, чтобы подготовиться к смерти моей матери», а также оценочные производные от « ужасное» («Ужасно, что у меня не было больше времени, чтобы приготовиться к ее смерти»), «низкая терпимость к фрустрации» («Не могу перенести, что у меня не было больше времени, чтобы приготовиться к смерти моей матери») и глобальные обесценивания («Я плохой человек, потому что не проводила с ней больше времени перед ее смертью»). Обоснованность требования была оспорена, и Дженни согласилась с тем, что «[она] очень хотела проводить больше времени со [своей] матерью, но это было вне чьего-либо контроля». Логически она признала, что ситуация не идеальна, но могла бы быть и хуже, если бы у нее никогда не сложились хорошие отношения с матерью; эмпирически она знала, не проведя достаточно времени со своей матерью, она остается живой. Далее она пришла к выводу, что ее ценность не может быть измерена одним событием или несколькими атрибутами.

Поскольку письменный отчет CPT оказался особенно полезным для людей со склонностью к диссоциации, он использовался для управления сильными эмоциями Дженни во время воздействия. Она написала о самом неприятном событии, сосредоточив внимание на пяти схемах, связанных с травмой: (1) безопасность, (2) доверие, (3) власть/контроль, (4) уважение и уважение.

(5) близость. Что касается «контроля», она отметила повторяющуюся мысль, связанную с гневом: «У меня никогда ничего не получится». Это убеждение привело ее к принятию карьерных и межличностных решений, которые не соответствовали ее ценностям, что привело к конфликтам на работе и неуверенности в своих решениях. При обсуждении этого вывода было выявлено основное убеждение, которое увековечило гнев: «У меня все должно быть абсолютно правильно, потому что я через многое прошла». В ходе споров Дженни начала понимать, что ни мир, ни другие не должны относиться к ней по-другому, потому что она пережила множество травм. Хотя было трудно признать ее ограниченный контроль над своим будущим, она перечислила возможности максимизировать потенциал для выбранного ею результата. Это принятие помогло ей меньше злиться и принимать решения, соответствующие ее собственным ценностям.

После завершения экспозиционной терапии и когнитивной реструктуризации ее попросили подготовить новый нарратив с буквой «Э», новой эффективной реакцией, которая включала бы новые «рациональные убеждения» в нарративе о травме. Используя наиболее неприятное событие, терапевт и клиент совместно заменили «иррациональные убеждения» на «Э». Затем клиент читал новое повествование вслух во время сеанса. При подготовке к прерыванию проводилось психопросвещение по поводу рецидива симптомов, особенно в периоды стресса или знаменательных годовщин. Клиенту был предоставлен обзор когнитивной реструктуризации, а также навыков преодоления трудностей, приобретенных во время терапии.

Что мы узнали об использовании РЭПТ при посттравматическом стрессовом расстройстве

Приспосабливаясь к индивидуальным различиям

Хотя в этой области требуются эмпирические данные, похоже, на приверженность лечению или его эффективность не влияет пол клиента. Тем не менее, история травм клиентов может привести к предпочтениям в отношении пола терапевта. Социально-экономический статус (СЭС) также напрямую не определяет эффективность лечения; тем не менее, клиентам из более низкого SES может быть сложнее проводить еженедельные 90-минутные сеансы из-за возможных требований работы или семьи. При таких обстоятельствах могут быть сделаны поправки на частоту и продолжительность лечения. Что касается интеллекта, компонент воздействия должен быть одинаково эффективен для людей из диапазона измеренного интеллекта. Для клиентов, которым трудно понять компонент когнитивной реструктуризации, терапевты могут попытаться предложить больше рекомендаций в споре и формулировании нового эффективного ответа. С точки зрения этнической принадлежности, основные убеждения клиентов могут иметь культурно-специфические темы. Например, во многих культурах ценится забота о старшем поколении, что может повлиять на травмирующую утрату. На жертв изнасилования могут влиять определенные культурные нормы, касающиеся скромности или «чистоты». Однако эти убеждения следует рассматривать в связи с «императивными требованиями» и их производными.

Что можно и чего нельзя делать

Что делать

При проведении TF-РЭПТ рекомендуется открыто выражать сочувствие клиентам, оставаясь при этом дисциплинированным в оспаривании иррациональных убеждений. Клиенты, пережившие травму, особенно хроническую межличностную травму, часто думают, что «никому нельзя доверять». В свою очередь, они ведут себя последовательно с этими мыслями (например, уход из социальных сетей). Хотя это нездоровое познание, важно нацеливаться на оспаривание схематических требований и их производных при проведении диспутов. Сопереживание эмоциям клиента и выражение понимания его трудностей, иллюстрируя при этом, что его убеждения в значительной степени способствуют возникновению симптомов, по поводу которых он обратился

за помощью. При проведении экспозиционной терапии важно указать точки начала и окончания терапии. В частности, курс лечения должен включать в себя изучение убеждений, связанных с травмой, и обработку травматического опыта, подготавливая клиента к усилению негативных эмоций.

Нельзя

Клиенты, обращающиеся за терапией от посттравматического стрессового расстройства, обычно прилагают значительные усилия, чтобы избежать сигналов травмы или чувств, связанных с травмой. Следовательно, избегание является обычным явлением, даже когда выражается приверженность терапии. Клиенты могут сосредоточиться на текущих трудностях, таких как межличностный конфликт и т. д., избегая размышлений и обсуждения травмы. Это может быть связано с избеганием или общим мнением о том, что эти «как» являются наиболее актуальными. Роль терапевта состоит в том, чтобы проиллюстрировать, как текущие трудности могут быть связаны с «основными иррациональными убеждениями» клиента, тем самым способствуя текущим поведенческим и эмоциональным трудностям. Это требует, чтобы терапевт уравновешивал проверку точки зрения и целей клиента, подчеркивая, как терапия, ориентированная на травму, будет наиболее эффективной и результативной для достижения этих целей, и перенаправляя внимание на основную задачу выявления и оспаривания наиболее подходящих основных убеждений. Если не нацеливаться на симптомы, связанные с травмой, прогресс может быть медленным, что ставит под сомнение приверженность клиента терапии. Кроме того, «избегание» терапевта может усилить убеждение клиента в том, что триггеров травмы следует избегать.

Аспекты РЭПТ, которые приносят наибольшую пользу для изменений, и аспекты, которые не приносят

Теория «принятия» РЭПТ особенно полезна, помогая клиентам отказаться от своих требований «мир должен быть абсолютно справедливым». Жертвы травмы попадают в ситуации, которые часто бывают шокирующими, бесчеловечными или непостижимыми и по своей сути «несправедливыми». Однако только сам потерпевший способен изменить нездоровые эмоции, признав роль своего мышления в текущем затруднительном положении. Таким образом, принятие принятия как общей философии, которая также моделируется терапевтом, наиболее полезно в работе с людьми с посттравматическим стрессовым расстройством. С другой стороны, акцент РЭПТ на изменениях (когнитивных, поведенческих, эмоциональных) может мотивировать клиентов, но также и обескураживать, потому что они усердно работали над тем, чтобы избегать негативных эмоций или сигналов травмы. Клиенты могут быть более сговорчивы, когда ясно указаны преимущества лечения. Устранение амбивалентности клиента важно для соблюдения режима лечения.

Ссылки

Бек, А.Т., Стир, Р.А., и Браун, Г.К. (1996). Инвентаризация депрессии Бека-II. Сан-Антонио, Техас: Психологическая корпорация.

Кларк, Д.М. (1986). Когнитивный подход к панике. Поведенческие исследования и терапия, 24,461–470. Комитет по лечению посттравматического стрессового расстройства и Медицинский институт (2008 г.). Лечение посттравматического стрессового расстройства: оценка доказательств. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная Академия Пресс.

ДиДжузеппе Р.А., Дойл К.А., Драйден В. и Баккс В. (2014). Практическое руководство по рационально-эмоциональной поведенческой терапии — третье издание. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.

Эринг, Т., и Кряк, Т. (2010). Трудности регуляции эмоций у переживших травму: роль типа травмы и тяжести симптомов посттравматического стрессового расстройства. Поведенческая терапия, 41,587–598.

Эллис, А. (1962). Разум и эмоции в психотерапии. Сикокус, Нью-Джерси: Лайл Стюарт.

Эллис, А. (1992). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): теория рационального эмоционального поведения. Журнал рационально-эмоциональной и когнитивно-поведенческой терапии, 12(1), 3–25.

Эллис, А. (1994). Разум и эмоции в психотерапии: комплексный метод лечения человеческого беспокойства. Пересмотрено и обновлено. Нью-Йорк: Берч-Лейн Пресс.

Фоа, Э.Б., Хембри, Э.А., и Ротбаум, Б.О. (2007). Длительная экспозиционная терапия посттравматического стрессового расстройства. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.

Фоа, Э.Б., и Козак, М.Дж. (1986). Эмоциональная обработка страха: воздействие корректирующей информации. Психологический вестник, 99, 2–35.

Foa, E.B., McLean, C.P., Zang, Y., Zheng, J., Rauch, S., Porter, K., et al. (2016). Психометрические свойства интервью по шкале симптомов посттравматического стрессового расстройства для DSM-5 (PSSI-5). Психологическая оценка, 28 (10), 1159–1165.

Фоа, Э.Б., Риггс, Д.С., Данку, К.В., и Ротбаум, Б.О. (1993). Надежность и валидность краткого инструмента для оценки посттравматического стрессового расстройства. Журнал травматического стресса, 6, 459–473. Галлахер, М., и Резик, П.А. (2012). Механизмы изменения терапии когнитивной обработки и терапии длительного воздействия при посттравматическом стрессовом расстройстве: предварительные данные о различных эффектах безнадежности и привыкания. Когнитивная терапия и исследования, 36(6),750–755.

Холлон, С. Д., и Гарбер, Дж. (1988). Когнитивная терапия. В Л. Я. Абрамсон (ред.), Социальное познание и клиническая психология: синтез (стр. 204–253). Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.

Хайленд П., Шевлин М., Адамсон Г. и Бодушек Д. (2014). Организация иррациональных убеждений в симптоматологии посттравматического стресса: проверка предсказаний теории РЭПТ с использованием моделирования структурными уравнениями. Журнал клинической психологии,70 (1), 48–59.

Янофф-Булман, Р. (1992). Разрушенные предположения: к новой психологии травмы. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Свободная пресса.

Джейкокс, Л.Х., Перри, К., Фрешмен, М., Стаффорд, Дж., Фоа, Э.Б. (1995). Факторы, связанные с улучшением состояния жертв нападений, лечившихся от посттравматического стрессового расстройства. Документ, представленный на ежегодном собрании Международного общества исследований травматического стресса, Бостон, Массачусетс.

Ли Д.А., Скрэгг П. и Тернер С. (2001). Роль стыда и вины в травмирующих событиях: клиническая модель посттравматического стрессового расстройства, основанного на стыде и вине. Психология и психотерапия, 74 (4), 451–466.

Неймейер, Р. А. (1998). Уроки потери: руководство по преодолению. Бостон: Макгроу-Хилл.

Норрис, Ф., и Слоан, Л.Б. (2007). Эпидемиология травмы и посттравматического стрессового расстройства. В М. Дж. Фридман, Т.

М. Кин и П. А. Резик (ред.), Справочник по посттравматическому стрессу: наука и практика (стр.78–98). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.

Резик, П.А., Монсон, К.М., и Чард, К.М. (2017). Терапия когнитивной обработки посттравматического стрессового расстройства — подробное руководство. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.

Резик, П.А., Нишит, П., Уивер, Т.Л., Астин, М.К., и Фейер, К.А. (2002). Сравнение терапии когнитивной обработки, длительного воздействия и состояния листа ожидания для лечения посттравматического стрессового расстройства у женщин, пострадавших от изнасилования. Журнал консалтинга и клинической психологии, 70(4), 867–879.

Резик, П.А., и Шнике, М.К. (1992). Терапия когнитивной обработки для жертв сексуального насилия.

Журнал консалтинга и клинической психологии, 60, 748–756.

Сарин, Дж. (2014). Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: влияние, сопутствующие заболевания, факторы риска и лечение. Канадский журнал психиатрии, 59 (9),460–467.

Уэзерс, Ф.В., Кин, Т.М., и Фоа, Э.Б. (2009). Оценка и диагностика взрослых. В Э.

Б. Фоа, Т. М. Кин, М. Дж. Фридман и П.Дж. А. Коэн (ред.), Эффективное лечение посттравматического стресса: практические рекомендации международного общества по травматическому стрессу (стр. 23–61). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.

Уэзерс, Ф.В., Блейк, Д.Д., Шнурр, П.П., Калупек, Д.Г., Маркс, Б.П., и Кин, Т.М. (2013). Шкала посттравматического стрессового расстройства, назначаемая клиницистами, для DSM-5 (CAPS-5).Интервью доступно в Национальном центре посттравматического стресса на сайтеwww.ptsd.va.gov.

Уайтинг, Д., и Брайант, Р. А. (2007). Роль оценок в выраженном гневе после травмы. Клинический психолог, 11 (1), 33–36.

Перевод : Александр Попов alxr.popov@gmail.com 2022