Про витамин В12 пост.
Когда он действительно нужен, а когда стоит воздержаться?
Раньше было повальное увлечение «витаминами группы В», их очень любили колоть внутримышечно при любой непонятной ситуации, практически при любой неврологической патологии, «для укрепления организма» и так далее. По частоте использования только витамин С, та самая аскорбинка, мог опередить витамины группы В на короткой дистанции.
Сейчас, впрочем, ситуация не сильно изменилась.
Где содержится витамин В12?
✔️В первую очередь это продукты животного происхождения, такие, как мясо, молочные продукты, яйца, особенно много его в печени. Потому обычно витамин В12 у людей со стандартным рационом, не вегетарианцев, в пище содержится в достаточном количестве.
Какие могут быть причины дефицита витамина В12?
Можно разбить на несколько групп эти причины:
Проблемы с желудком:
- Бариатрическая хирургия/резекция желудка в анамнезе/гастрэктомия (удаление желудка)
- Атрофический гастрит (может быть и другой хронический гастрит, но гораздо реже), аутоиммунное поражение париетальных клеток желудка
Проблемы с кишечником
- Мальабсорбция (нарушение всасывания в кишечнике)
- Резекция кишечника (удаление его части)
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, например)
- Дифиллоботриоз (заражение широким лентецом - ленточным червем, личинки которого могут быть в рыбе) - одним из важных симптомов этого заболевания как раз является витамин В12-дефицитная анемия.
- Целиакия
Хронический панкреатит (бывает куда реже, чем диагностируется)
Питание:
- Младенцы на грудном вскармливании у мам с дефицитом витамина В12
- Строгая вегетарианская диета
- Вегетарианская диета во время беременности
Приём препаратов, которые затрудняют или блокируют всасывание витамина В12
- Неомицин
- Метформин (да, стоит это учитывать!) - но при длительном приёме
- Ингибиторы протонной помпы (омепразол и тд)
- Блокаторы H2-гистами́новых реце́пторов (ранитидин, фамотидин)
- Закись азота, которая применяется во время анестезии
Генетические причины - из-за мутаций, которые препятствуют всасыванию или транспорту витамина В12 - но они бывают редко
Как часто встречается дефицит?
Согласно разным исследованиям - примерно 3-5% в общей популяции. Когда частота такая низкая, нет смысла мониторить витамин В12 всем подряд, и тем более всем подряд принимать добавки.
Какие симптомы могут быть при дефиците?
- Часто неспецифические - утомляемость, раздражительность, ухудшение памяти, снижение когнитивных (мыслительных) функций.
- Глоссит - боль в языке, его отёк, на вид он гладкий, сглаженные сосочки.
- Неврологические нарушения- парестезии (покалывание, жжение, ощущение «ползания мурашек» - то, что многие люди в норме испытывали, если долго были в неудобное позе), онемение конечностей, шаткая походка, бессонница, нарушение зрения, редко - деменция, выраженный когнитивный дефицит.
И вот теперь очень важный момент
У нас часто в результате при любых неврологических нарушениях назначают витамин В12, думая, что он как-то повлияет на нервную систему.
Нет!
Мы в первую очередь должны исключить другие причины этих симптомов, более серьёзные, и если их нет, и выявлен дефицит витамина В12, только тогда мы лечим дефицит!
Простой пример: если у вас боли в животе, мы не лечим сразу все возможные диагнозы, которые приводят к болям в животе, назначая все «на всякий случай»! Мы выявляем проблему, ставим диагноз, и лечим именно это заболевание, а не сразу все! НЕ НАДО принимать витамины группы В при неврологических заболеваниях, если дефицит отсутствует!
Кому проверять витамин В12?
- Всем тем, у кого есть вышеперечисленные факторы риска - регулярно.
- Тем, у кого атрофический гастрит, операции на желудке и кишечнике, целиакия, болезнь Крона, нарушение всасывания в кишечнике
- Всем вегетарианцам
- Всем с витилиго, АИТ (с клиническими проявлениями)
- Всем с длительной диареей, глосситом, потерей аппетита
- Всем, кто длительно принимает метформин
- Всем, у кого есть необъяснимые неврологические или психиатрические симптомы
- Всем, у кого в общем анализе крови выявлена анемия с макроцитозом (MCV более 100)
Какие нормы витамина В12 в крови?
- Норма - выше 300 pg/mL (выше 221 pmol/L)
- Пограничные значения - 200 - 300 pg/mL (148 - 221 pmol/L) - надо смотреть уровень гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, чтобы исключить дефицит витамина В12. С метилмалоновой кислотой в России проблема- фактически нигде не смотрят ее отдельно. Если они в норме, то дефицита нет. Если повышен гомоцистеин, а ММК в норме, скорее, это дефицит фолиевой кислоты. Если оба повышены - есть дефицит В12.
- Ниже 200 pg/mL (ниже 148 pmol/L) - есть дефицит.
Итак, если дефицит витамина В12 выявлен, и лечение действительно требуется, что важно знать?
- Все, у кого дефицит выявлен, по результатам анализов, действительно нуждаются в лечении, даже если симптомов пока нет (у многих людей дефицит может протекать бессимптомно)
- Допустима небольшая отсрочка в лечении, кроме следующих групп людей, у которых лечение надо начинать немедленно:
- Люди с неврологическими или психиатрическими симптомами - у них промедление в лечении может приводить к осложнениям или необратимым изменениям.
- Беременные, так как дефицит может повлиять на развитие плода
- Новорожденные и младенцы, так как дефицит может повлиять на развитие
Есть определённый алгоритм действий при выявленном дефиците.
Если выявлена именно В12-дефицитная анемия с выраженными симптомами, или анемия тяжёлая (гемоглобин 80 и ниже), или есть нейропсихические симптомы, о которых говорилось в предыдущем посте, или есть мальабсорбция, или есть вероятность того, что пациент не будет придерживаться назначенного лечения:
- Мы вводим витамин В12 внутримышечно ежедневно в первую неделю, а затем один раз в неделю 4 недели (дозу назначает ваш врач, обычно это 1000 мкг, пожалуйста, самостоятельно не стоит делать себе назначения), каждые 2-3 недели проверяем анализы (ОАК), при улучшении неврологических симптомов лечение может продлеваться до 3 месяцев.
- Если симптомы ушли, то мы переходим на поддерживающую дозу - или раз в месяц внутримышечно, или ежедневно таблетки или сублингвальный (под язык) витамин В12.
- Продолжительность зависит от причин дефицита, и от того, устранены ли эти причины (например, если пациент пил метформин, а потом его прекратил принимать).
- Проверяем анализы каждые 6 месяцев первый год, потом- индивидуально определяется частота, в зависимости от причины.
Если симптомы не ушли при использовании лечебной дозы, надо искать и другие причины анемии или симптомов.
Если дефицит лёгкий, анемии с симптомами нет, нейропсихических симптомов нет, пациент способен следовать рекомендациям:
- Или еженедельно инъекции в течение 4 недель (всего 4 инъекции), или таблетки/сублингвальные таблетки ежедневно в течение 4 недель.
- Проверяем ОАК и витамин В12 через 4 и 8 недель от начала лечения, потом через 6 месяцев, потом индивидуально.
- Если дефицит ушёл, поддерживающая терапия в зависимости от симптомов, длительность определяется индивидуально. Проверяем уровень витамина В12 через 6 и 12 месяцев, потом индивидуально.
- Если дефицит не ушёл, или ищем другие причины анемии (например, дефицит железа), или меняем приём в таблетках на инъекции, или увеличиваем дозу.
- Если нет нарушения всасывания, обычно внутримышечное введение и таблетки равны по эффективности.
Кому нужен витамин В12 в таблетках для профилактики на постоянной основе?
- Вегетарианцам (постоянно, таблетки, можно сублингвальные)
- После операций на желудке (бариатрической хирургии, удаления желудка) (постоянно, таблетки, можно сублингвальные)
- Новорожденным, родившимся от матерей с В12-дефицитной анемией (понятно, что в данной ситуации речь не о таблетках и не о длительном приёме)
Это основные моменты, надеюсь, статья была полезна.