Однажды под одной из публикаций в моем тогда еще Живом журнале читательница задала интересный вопрос, и я решил, что тема стоит отдельного рассказа.
"Мне, признаюсь, совершенно неизвестна и неинтересна летная тема. Но интересна людская психология. В данном случае манок звучит в слове "карать". Кто может карать половозрелого, дееспособного мужчину? Где тот предел, до которого взрослый мужчина еще чувствует "современность" подхода, где к нему мягки и внимательны, а где начинается уже "карательный", где к нему грубы и несправедливы? Разный ли этот предел у разных людей? У одних он ниже, чем у других? Как влияет на высоту порога то, как с человеком обращались в детстве? Может ли человек переосмыслить свои реакции («все решено за меня») и вводить в свою практику новые («обеспечить понимание меня с той стороны - моя и только моя задача»).
Я так и не смогла понять ваше мнение на этот счет."
Вопрос у читательницы появился после прочтения моего рассказа о памятном полете в Казань, который заставил меня задуматься о наказании за случившееся отклонение, как негативный фактор, влияющий на успешный исход сложной ситуации.
«...были сделаны кое-какие важные выводы.На собственной шкуре я ощутил наличие слабых мест и в себе, и в окружающем мире. Испытал туннельный эффект — явление в психологии, когда так соблазнительно поддаться зажимающему сознание в тиски дефициту времени и отключить восприятие, нацеливая себя на решение конкретной одной задачи. В нашем случае — во что бы то ни стало сесть на аэродроме в условиях приближающейся грозы.
Увидел, что мы с Димой вместе оказались способны пробить стену в этом «туннеле» и в итоге справились, использовав время и расстояние, которое все еще имелось в запасе.
Познал, как под влиянием внешних факторов (в данном случае — отвлечение диспетчером) можно «махнуть» важную высоту… Если бы подобное случилось не на равнинном аэродроме Казани, а где-то в горах, ситуация вполне могла бы стать критической.
Почувствовал давление ситуации, когда в голове роятся мысли, наползая одна на другую. В том числе мысли абсолютно деструктивные, которые, что неприятно, первыми лезли в голову, мешая сосредоточиться на работе, — о возможном наказании за оплошность. «Спасибо» заместителю командира эскадрильи, чьи напутственные слова «залетишь — мигом во вторых пилотах окажешься!» я постоянно держал в голове в первый год работы в должности командира. Эти мысли нервировали, добавляя стресс в и без того непростых обстоятельствах. Я дергался, становился резким…
Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!
В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других.»
О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки...
А катастрофы продолжают случаться.
Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9 — потому что так или иначе всё завязано на людей.
Умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако, как это у нас заведено, дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.
За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и продолжают заниматься. Итогом изысканий стал инструмент с набившим оскомину любому российскому пилоту названием CRM - Crew Resource Management. Управление ресурсами экипажа.
Говоря кратко, CRM предлагает способы правильного поведения пилотов в условиях, в которых они выполняют свои обязанности, включая даже такие отдаленные, казалось бы, от полета вещи, как влияние семейных неурядиц на способность пилота справиться с нештатной ситуацией.
CRM является важной частью внедрения СУБП— системы управления безопасностью полетов авиакомпании. Без него в современной авиации никак, и к большому сожалению, несмотря на двадцать пять лет внедрения CRM в России (с 1997 года), число пилотов, задающихся вопросом "нафига нам это нужно", не уменьшается. Даже преподаватели CRM зачастую не понимают, что это такое. Грустно... Но это тема другого рассказа.
В нашем случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, нам интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход
Василий Васильевич Ершов в своих "Раздумьях (а потом и "Записках") ездового пса" описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все! Имеющий глаза да прочитает! Лично для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют вдумчивому читателю познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво или не очень летал.
В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, "обтекателей". В этой системе пилот не имеет права на ошибку. Тем более он не имеет право нарушать.
Но что такое "ошибка пилота"? И в чем разница ошибки и нарушения?
Для большинства обывателей понятие "ошибка пилота" ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот — самолет разбился.
Круто!
И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить - пришлось бы от падающих самолетов уворачиваться.
Реальность куда сложнее и скучнее.
Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением - смотря что этому предшествовало.
Современные бортовые самописцы беспристрастно региструют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют "события, подлежащие расследованию и анализу". Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое "расшифровка" посчитала отклонением. В нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. И не делают разницы между ошибкой - непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением - действием намеренным. Слово "нарушение" приобрело чересчур специфический смысл, что очень мешает отделить мух от котлет.
Ну и традиционно принято карать провинившихся. Зачастую не очень-то и разбираясь в деталях.
Обтекатели
Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к происшествию: главное - успеть "наставить обтекателей", чтобы формально себя выгородить и не быть признанным виновным как в событиях уже случившихся, так и в тех, которые могут случиться, то есть заранее подстелить соломку в тех случаях, когда, как это ни странно звучит, экипаж намеренно идет на нарушение.
Иначе - как пить дать накажут.
Как накажут?
Способов достаточно. Например, у пилотов в СССР и до определенного времени в России существовала система "талонов нарушений". За выявленные проступки талоны "гасили". Совершил два "нарушения" - все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение, по-моему, года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливали.
При этом все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и главное - кто успеет поставить более эффективный "обтекатель", то есть грамотно свалит вину на другого.
Например, приземлился самолет, но на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, приплыли - это "событие". Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем Руководством по летной эксплуатации положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной. Однако пилот, после обнаружения забоин, не будь дурак, требовал произвести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер всегда в кармане носил пару камешков или гаек, которые может "подобрать" с полосы и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся - это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии — вон, смотрите, гайки в беспорядке валяются!
А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.
Получить наказание можно было не только за повреждение самолета. Это, к слову, случалось довольно редко, а вот наказания за некачественное (по мнению отдела расшифровки) выполнение полета сыпались налево и направо. Например, на красавце-лайнере Ту-154 одним из "бичей" было донесение службы анализа полетной информации о том, что при заходе на посадку была превышена высота пролета дальнего или ближнего привода.
Существовали определенные критерии "выше/ниже", и если обнаруживалось превышение, то приходило "событие". И комэска, не будь дурак, часто использовал это как средство давления на слишком гоношистого командира.
А соль в том, что подобные события приходили даже тогда, когда выполнялся заход по точной системе посадки ИЛС, при этом самолет летел строго по "крестам", то есть идеально по курсу и по глиссаде. Для выполнения захода по ИЛС не требуются приводные радиостанции, они не являются необходимым наземным оборудованием, но расшифровке это неинтересно, да и хитрому комэске тоже.
"Расшифровка - это нормативный документ!" - так утверждали некоторые динозавры, чему я лично свидетель.
Продолжение этой фразы: "Пилоты - пид***сы, летать не умеют, их еб*ть надо". Автор легендарного изречения - важный начальник, несколько позже сертифицированный инструктор CRM (!). Не знаю, чем окуривали пилотов в томском авиаотряде, откуда он родом, но вот так.
Как наказывали в таких случаях? Ну, не ремнем, конечно же. И даже не талоном. Но сам факт "угрозы пальчиком" или "душевыносящая беседа", плюс объяснительные со всего экипажа, плюс явка в летный отряд в свой выходной - это уже сильно подрывает мотивацию к нормальной работе и как наказание вполне себе даже ничего.
А некоторые, особо одаренные комэски, даже не давали экипажу отдохнуть после ночного рейса, звонили, визжали и требовали предоставить объяснительные в письменном виде "здесь и сейчас". И попробуй откажись - память у таких руководителей была очень хорошей.
Но бывало и такое, что расшифровка показывала правду — экипаж выполнил заход действительно неидеально. Допустил отклонение и продолжил заход. И очень замечательно то, что и тут у экипажа был обтекатель! Если они заходили по ИЛС (!), косячили, но продолжали заход, то обтекатель ставился весьма просто: в специальной справке, которая прилагалась к рейсу, для отдела расшифровки писали следующее: "умер.болт, умер. сдвиг, виз. зах." - умеренная болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный заход" - и тем самым себя оправдывали.
Почему-то считалось, что болтанка, сдвиг ветра и визуальный заход дают индульгенцию от всего. Что удивительно, это устраивало и отдел расшифровки и комэсок.
При том, что никакой болтанки, сдвига ветра, и визуального захода не было. Но обтекатель был дюже эффективным, потому второй пилот всегда, после каждой посадки делал пометку: "умер. болт, умер. сдвиг".
Умер. На всякий случай.
И даже на иномарках до сих пор кое-где такое пишут, хотя врать бессмысленно — современные программные комплексы расшифровки полетных данных не обманешь. Там видно все.
***
В Союзе была развита система "допросов в штурманской". Некоторые особо ретивые инспекторы могли запросто отстранить экипаж от полета, если он им не понравился своим внешним видом, либо не ответил на какой-либо каверзный вопрос. Ходила шутка юмора, что готовность экипажа к полету следует подтверждать сообщением вроде: "Командир Иванов, члены экипажа гладко выбриты, пуговицы пришиты, носки черные - к полету готовы!"
Существовала стройная система, подразумевавшая, что пилот не имеет право на отклонение. А если это отклонение было зафиксировано, то если пилот не успел поставить обтекатель, его должна ждать кара - от "мозговыедания" до потери работы. Чаще всего, конечно же, ограничивались первым. Это было очень удобно лётному начальству - как инструмент для того, чтобы держать под колпаком весь личный состав.
Не было особой стандартизации в отношении к событиям, начальники могли одного наказать за синие носки (это нарушение формы одежды), а другому спустить на тормозах превышение какого-либо летного ограничения. Таким образом «лечили» особо неугодных подданных и поддерживали приближенных.
Следует особо подчеркнуть: очень многие события никакой реальной угрозы для безопасности не несли и чаще всего были продиктованы обстоятельствами. Ну не роботы же люди! Более того, многие "нарушения" де факто и де юре таковыми не являлись, но у местных царьков, летных руководителей, было личное понимание того, что такое ошибка, а что нарушение, поэтому, при необходимости "пороли" за всё практически так же, как за превышение ограничений руководства по летной эксплуатации.
К слову, все те ограничения, что записаны в РЛЭ, имеют необходимый запас для того, чтобы при их превышении самолет мог продолжать безопасно летать.
Некоторые ограничения находились очень близко. Например, на Ту-154Б и М при заходе с закрылками 45 ограничение по скорости 300 километров в час. На очень старых Ту-154 было и того ниже - 280. В глиссаде, особенно при заходе в условиях болтанки или бокового ветра, пилоты держали повышенную, по сравнению с расчетом, скорость - около 270-280, то есть запас до ограничения составлял жалкие 20-30 километров в час (или 0-10 на старых Ту-154).
В болтанку скорость скачет вверх и вниз, и иногда пилот не успевает противостоять среде - "привозит" превышение. И здесь тоже был вполне логичный обтекатель помимо «умер. болт, умер. сдвиг и виз. зах». В ход вступало "правило трех секунд", которые давались экипажу на исправление. Но событие-то все равно приходило, и если пилот был комэске не люб, неприятный разговор вполне мог воспоследовать.
"Ложечки нашлись, а осадочек остался".
Так, может быть, и поделом тому пилоту? Может быть, это, наоборот, ПРАВИЛЬНЫЙ подход — снимать с пилота стружку за нарушения? И, более того, раз события продолжают происходить, получается, что гайки все еще не докручены? Надо бы усилить натяг?
Давайте подискутируем.
Приведу несколько примеров, с которыми мне приходилось часто иметь дело, занимая соответствующие позиции в качестве лица командно-руководящего состава.
Грубые посадки
Традиционно, в СССР (и до сегодняшнего дня в России) под особый контроль была взята мягкость посадки, что в итоге стало чуть ли не главной оценкой мастерства пилота, а для кое-кого и единственной. Конструктивно, самолет может выдержать посадку со значительной перегрузкой, однако были внедрены критерии оценки качества посадки и мерилом служило зафиксированное в момент приземления значение вертикальной перегрузки, весьма условной с точки зрения нагрузки на конструкцию.
На советских типах это более-менее работало, но на западных, в силу конструкции самих датчиков и места их расположения, перегрузка на посадке показывается с погрешностью "плюс-минус километр" - датчики предназначены для точного фиксирования полетной перегрузки, а не наземной. Это факт давно выясненный, подтвержденный у производителя, доложенный наверх, в ФАВТ, которое, к слову, сегодня уже и не особо спорит, но...
Местечковым инспекторам той самой ФАВТ, а следом за ней и скучающим дядькам и теткам из прокуратуры, это не интересно. Они всё так же требуют разбирать каждое событие, связанное с фиксированием перегрузки выше 1,8 и обязывают "применять меры по недопущению повторения". А транспортная прокуратура с удовольствием подключится, если перегрузка на посадке превысили 2,1, причем может потребовать покарать гораздо серьезнее, нежели дача объяснительной командиром. Прокурор может и административный штраф наложить по решению суда, проведенного без участия представителей авиакомпании и здравого смысла.
Важная вставка: впервые этот текст был написан аж в 2014 году. Сейчас 2023, а воз и ныне там - на днях я встретился с коллегой, работающего - точнее дорабатывающего перед выходом на пенсию в российской авиакомпании, и он поведал, что за привезенную в кои-то веки перегрузку, едва превысившую порог 2,1 (который, замечу, не является ограничением - его правильно назвать маркером), на него взъелась транспортная прокуратура.
Ничего не меняется. И скорее всего, не изменится.
Одна и та же посадка (по ощущению) может зафиксировать разную перегрузку. Например, очень мягкая посадка может показать перегрузку 1.4-1.6, а весьма жесткая — 1.4... 1.3 и даже меньше.
Я много занимался этой проблемой и даже получил от представителя корпорации "Боинг" значение погрешности датчиков при измерении этой самой перегрузки при посадке: 0.4. Напомню, что датчики предназначены для точного измерения маневренной перегрузки в полете. Не на земле.
Однако, может быть, это правильно? Пускай пилоты сажают самолеты мягко, не пугают пассажиров?
Ни один пилот в мире не будет намеренно долбить самолет о землю со всей дури. Даже в летном училище курсанты это делают не намеренно.
Каждый пилот независимо от опыта может пустить "пенку" — так уж сложились звезды. Инструктор, тренируя молодого пилота, вчерашнего выпускника, испытывает значительный риск того, что его подопечный "присадит" лайнер на радость командиру эскадрильи. В подавляющем большинстве случаев так называемых жестких посадок, за которые пилоты в нашей стране были тем или иным образом наказаны - самолет не получил никаких - даже малейших! - повреждений.
Даже малейших!
Соответственно, будучи наказанным, или просто осведомленным о том, как недавно наказали коллег, пилот будет стремиться избежать кары. Боязнь наказания за "грубую" посадку приводит к тому, что пилот начнет применять методики мягкой посадки, ставить мягкость посадки во главу угла... в ущерб безопасности, о которой так мечтают пассажиры и за которую якобы борется государственный регулятор.
Что пилот будет делать?
Первое: пилот будет стремиться длительно выдерживать самолет над ВПП, чтобы максимально уменьшить скорость сближения колес и бетона.
Риск: перелет ВПП, выкатывание, удар хвостом о ВПП из-за большого угла тангажа.
Количество случаев: много.
| Видео по материалам расследования грубой посадки ВС Боинг-737-400 авиакомпании "Трансаэро"
Второе. Является следствием первого: чтобы избежать перелета, пилот будет намеренно уходить ниже глиссады, то есть намерено дестабилизирует заход
Риск: посадка до ВПП... и, как ни странно - грубая посадка.
Количество случаев: много!
Третье. Будет стремиться к заходу на повышенных скоростях, чтобы избежать "проваливания" перед землей.
Риск: посадка на повышенной скорости увеличивает посадочную дистанцию. Происходит сплошь и рядом. Во многих авиакатастрофах это стало одним из важных факторов.
Пример: катастрофа Ту-204 во Внуково.
Четвертое. Чтобы избежать "просадки" в момент уборки рычагов управления двигателями (РУД) на малый газ, пилот будет держать их не на малом до самого касания.
Риск: для того, чтобы автоматически выпустились интерцепторы (они обеспечивают "прижатие" самолета к бетону для улучшения торможения), требуется установить РУД в малый газ. И обжать стойки весом самолета. Если этого не произошло, то увеличивается посадочная дистанция, возникает риск козления и повторной грубой посадки. В случае с упомянутой выше грубой посадкой с ударом хвостом о полосу самолета "Трансаэро" это тоже отмечено.
А если пилот выполняет все четыре пункта, что, к сожалению, встречается часто, то риски a) выкатывания и b) как ни странно – грубой посадки - значительно повышаются.
На четвертом пункте остановлюсь подробнее. Это очень характерный сценарий грубой посадки и даже удара хвостом о полосу на моем Боинге 737.
Если самолет летит с большей, чем необходимо, скоростью, то у него сохраняется значительная подъемная сила, которая препятствует нагружению колес после касания полосы. Если в момент посадки РУД были не на малом газе, то от касания с полосой (и/или излишнего взятия штурвала "на себя") происходит отделение самолета от земли. Колеса в этот момент раскручиваются, и если РУД поставить на малый газ, то на верхней поверхности крыла отклонятся интерцепторы, которые резко погасят подъемную силу, и самолет грузно пойдет вниз.
Бывает, что пилот усугубляет ситуацию своими действиями: машинально, после отскока, отклоняет штурвал от себя.
Но и если пилот пытается предотвратить грубое приземление неразмерным взятием штурвала на себя, то самолет может удариться хвостом о ВПП, что намного хуже, чем просто не очень мягкая или пусть даже жесткая посадка, которая могла бы случиться, не начни пилот применять дедовские методики.
И теперь вишенка. Случаев таких грубых посадок и ударов хвостом не то что бы много... Их полно! Почти все "грубые" посадки на В737 произошли по этому сценарию!
За что боролись, на то и напоролись! Боялся грубой посадки и наказания - теперь докажи, что ты не верблюд.
Кроме всего вышесказанного, есть ситуации, в которых "уверенная" посадка предпочтительнее, чем мягкая. Например, посадка на скользкие и мокрые полосы. Замечу, это делается не для того, чтобы "продавить" слой воды, или пробить пленку, как, не подумав, заявляют иные пилоты.
Нет, пленка здесь ни причем. На таких полосах сцепление колес с поверхностью плохое, из-за этого увеличивается дистанция, которая требуется лайнеру для остановки. Уверенная и по месту посадка позволяет предотвратить ненужный никогда, а в этих условиях особенно, перелет, и гарантировать своевременный выпуск спойлеров, которые прижмут лайнер к ВПП, увеличив тем самым нагрузку на шасси, сцепление колес с поверхностью и поспособствуют торможению. И создадут дополнительное аэродинамическое сопротивление заодно.
***
Надеюсь, теперь мой читатель вполне осознаёт возможные последствия страха наказания за грубую посадку.
И ладно бы грубые посадки. Наказывают и за... правильные действия.
Позднее выключение реверса
Например, в "Глобусе" много лет фактором страха было наказание за "позднее выключение реверса". Сколько раз я был свидетелем диалогов, в которых руководители, размахивая расшифровкой, требовали с пилотов объяснений, почему на 59 узлах реверс все еще был включен? Сколько раз я "переучивал" пилотов, обученных начинать выключать реверс на 80 узлах так, чтобы к 60 он был выключен...
Да-да, несмотря на то, что в процедурах написано начинать плавное выключение реверса на скорости около 60 узлов, динозавры учили абсолютно неправильному! Учили нарушать.
А мне приходилось переучивать, учить работать так, как написано в документах по эксплуатации самолета, но тем самым я шел поперек традиций, устоявшихся в коллективе... И несмотря на документы, переучивание шло с большим трудом.
Неправильная методика использования реверса на скользких ВПП приводит к увеличению дистанции пробега и к риску выкатывания, что однажды и случилось в Ростове-на-Дону с самолетом моей авиакомпании. Более того, случилось с командиром, которому незадолго до этого я выписал замечание по неправильному использованию реверса. Более того, случилось это в авиаэскадрилье, с руководителем которой я имел диспут по данной теме буквально незадолго до происшествия.
Видео про конформизм:
Еще один анекдотичный до маразматичности пример.
"Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение"
В российской авиации полно других страхов, в том числе и наказание за оплошности, экипажем допущенные, но своевременно распознанные и исправленные.
В некой авиакомпании существовало правило признавать отклонением (то есть с возможным лишением части премии по итогу месяца) следующее событие: "Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение".
В процедурах нормальной эксплуатации Боинга 737 закрылки экипаж выпускает закрылки еще на стоянке, до выруливания. Есть два способа вырулить без закрылков:
- Экипаж забыл это сделать
- Экипаж это сделал намеренно, как того требуют процедуры руления в условиях наличия осадков, снега, слякоти, воды и прочего безобразия на перроне и рулежных дорожках.
В обоих случаях придет расшифровка с "событием, подлежащим расследованию".
Первоначально динозавры не разбирались и одинаково драли командира за оба случая. Мотивация была простая: "Ведь расшифровка пришла! Расшифровка - это нормативный документ!" Именно тогда я и услышал эту фразу от большого во всех смыслах руководителя.
Потом, после долгих моих хождений по самым высоким начальникам, решили, что за соблюдение правил драть все же не следует. Достаточно только погрозить пальчиком (что, к слову, тоже вполне сойдет за наказание). Но вот за первый – следует, ведь это же "Нарушение SOP! Нарушение!" - такими словами оборвал мои попытки достучаться до разума командир летного отряда на одном из разборов.
"Пилоты, негодяи, забыли! А вдруг они завтра взлетят без закрылков?" Накажем - забывать перестанут!
А может, и правда стоит данный экипаж поучить уму-разуму?
Но и "Боинг" ведь тоже не дурак. Он включил пункт проверки выпуска закрылков не в чек-лист BEFORE TAXI ("Перед выруливанием"), а в чек-лист BEFORE TAKEOFF ("Перед взлетом").
Да, возможна такая ситуация, что экипаж забудет прочитать чек-лист "Перед взлетом", и такое редко, но бывало. В этом случае сработает звуковая сигнализация, при которой экипаж не будет взлетать. Он будет обязан прекратить взлет, хотя…
Хотя, зная о том, как в нашей стране "дерут" пилотов за прекращение взлета, я готов допустить, что кто-то решится и продолжить, спешно выпуская закрылки… или будет настолько ошарашен случившимся, что промедлит с прекращением взлета, что может быть чреватым выкатыванием.
Так все же - экипаж ведь нарушил SOP? Они же не выпустили закрылки по процедуре? Или, может, что-то повлияло, какие-то факторы?
Как это происходит?
Уставший после сложного ночного перелета, в рейсе обратно (после менее чем часа "отдыха" на стоянке), экипаж, на которого давит расписание, рабочее время и подгоняющий диспетчер - торопится и забывает выпустить закрылки. И на рулении это обнаруживает. Естественно, тут же их выпускает...
И весь полет пилоты переживают из-за того, что теперь их накажут, и думу-думают, какие оправдания найти и как расставить обтекатели.
Свалить на усталость? Вряд ли получится - командир ведь помнит, как на недавнем разборе выступал начальник инспекции на тему усталости, как якобы фактора ошибок… "Кто причиной ошибки назовет усталость, того отправлю к врачам", - такими были мотивирующие слова начальника-балбеса.
Усталость в России оправданием не считается, за это на ВЛЭК отправляют!
А теперь, пожалуйста, задумайтесь – насколько такой экипаж будет готов к внезапной сложной ситуации? К пожару на взлете, например. У него и так уже уровень стресса на максималках, все мысли о том, какой обтекатель в объяснительной поставить, а тут еще и пожар…
Да и в обычной ситуации, без пожара – насколько его внимание будет сосредоточено на выполнении полета, а не на мыслях, как "замазать" событие, как "отписаться" в объяснительной?
Есть и другой вариант этого же события. Представьте, что полоса короткая, скользкая. Взлет с традиционным положением закрылков "5" по расчету невозможен. Экипаж решает использовать закрылки "15". Грамотное решение!
Однако КВС "на автомате" командует "FLAPS 5" и второй пилот так же "на автомате" устанавливает "5". Ведь 99% взлетов выполняются с закрылками 5! Ты привыкаешь к этому! Отсюда и автоматизм - особенно при спешке, когда на тебя все давят.
На рулении экипаж свою оплошность замечает... Командир еще немного седеет и... предпочитает рискнуть, взлетев с закрылками "5" с нарушением ограничения по массе. Ведь скорее всего двигатель не откажет... зато и расшифровка не придет! Не будет звонков из эскадрильи, не будет порки! А если выпустить на 15 - жди звонка!
Таким образом, безобидная ошибка, которую легко можно было исправить выпуском закрылков в правильное положение на рулении, превращается в очень опасное сознательное нарушение!
По причине страха наказания за ошибку!
И это еще не все. Истории с наказаниями, как правило, получают продолжение. Однажды наказанный за "забывчивость" пилот теперь будет всегда выпускать закрылки на стоянке, даже тогда, когда из-за условий погоды это надо делать позже. Расшифровка не придет, и это создает ложное ощущение спокойствия.
Удивительно, но далекий командир эскадрильи пилоту представляется значительно большей угрозой, чем наличие снега и слякоти на рулежных дорожках и риск замерзания влаги на механизмах выпуска закрылков.
Круговорот преступного идиотизма в летной работе
На примере страха грубой посадки позвольте мне подвести итог всего вышесказанного:
- В каком-то авиационном коллективе существует страх наказания за нормальную в общем-то посадку.
- Как следствие – пилотам соблазнительно смягчить приземление, так как риск выкатывания им кажется не очень высоким. Боязнь выкатывания затмевается боязнью жесткой посадки, за которую пилот будет гарантированно наказан с проворотом.
- Пилот применяет методики, из-за которых значительно увеличивается риск выкатывания и, как ни странно, жесткой посадки.
- За которую он снова будет выпорот.
Производитель самолета выпускает множество документов (в том числе и тех, которые используются пилотами в работе), в которых черным по белому пишет о негативных последствиях стремления к мягкой посадке, о том, что мягкая посадка не является синонимом безопасной посадки...
Однако прокуратуре, инспекции, и как следствие, летным начальникам рекомендации производителя неинтересны. Первые требуют, а вторым проще взять под козырек, нежели спорить (кресло ведь дороже, чем какой-то там пилот).
А если пилот обидится, то легче лёгкого - наставить обтекателей и перевести стрелки на прокурора или инспектора. Мол, это не я плохой, это с нас требуют. А мы понимаем - мы же сами пилоты... Ты не обижайся! Но чтобы не было повторений!
Это же так соблазнительно - "подружиться" с подчиненным на фоне общего врага... Прокурора там, или "злобного проверяющего" в лице Дениса Оканя, как вариант.
Имея за плечами опыт руководителя, я все же могу понять летных начальников – они действительно находятся между молотом и наковальней. Некоторые из них даже бывают вменяемыми, ну, или готовыми такими быть… Но победить замшелость современной инспекции государственного регулятора и, тем более, транспортной прокуратуры…
Боюсь, при моей жизни это вряд ли возможно. Тем более при наличии орды летных руководителей, не готовых идти на конфликт ради правды.
Потому что кресло дороже.
В моем послужном списке есть такой вот конфликт.
Однажды, во время очередной инспекторской проверки авиакомпании, я сказал в лицо начальнику инспекции западно-сибирского управления гражданской авиации слова: «Вы ничего не понимаете в западных самолетах!» Собственно, я не погрешил против истины. Этот заслуженный дуболом никогда не имел отношения к западной технике.
От меня он требовал так переписать заключение о расследовании, чтобы выставить экипаж, допустивший перегрузку, виновным в нарушении!
Я отказался, высказав вслух уверенность в отсутствии необходимых компетенций у данного руководителя. Он обиделся, да так, что для погашения конфликта пришлось заместителю генерального директора лететь в Новосибирск. Думаю, не стоит говорить о том, что мои коллеги по офисным креслам меня в том конфликте не поддержали. Нет - они лебезили перед краснолицым дуболомом.
Замечу, что разговор мой с начальником был несколько объемнее одной фразы "Вы ничего не понимаете". Нет, я делал попытку достучаться, аргументированно ссылался на официальное мнение производителя, показывал переписку, на что получил ответ в грубой форме, вкратце сводившийся к тому, что здесь, в России, свои законы. Как он, начальник В. Шатров, скажет, так и будет правильно.
И вот после этого я и не сдержался.
Я могу много подобных историй рассказать, в которых неуклюжесть руководителя становилась миной замедленного действия. Не буду занимать ваше время.
В эпоху Ершова признаком профессионализма пилота стало не "научиться все делать грамотно и уметь отстаивать свою правоту", а "грамотно отписаться", или же "договориться с расшифровкой", то есть "замазать" событие... как будто его и не было. За бутылку, например.
До сих пор встречаются отголоски этой "школы обтекателей" - ведь поколение, взращенное на обтекателях, еще здравствует, да и учеников достойных оно, увы, тоже за собой оставило. "Достойных" - в кавычках. И сегодня они прекрасно показывают преемственность.
Справка: динозавр - это не возраст. Динозавр - это состояние души!
В коллективах, управляемых такими вот бездаря... неуклюжими руководителями, не делается дифференциации. Командир может годы летать и ни разу не "присадить" самолет, а однажды его второй пилот это сделает, и... командира вызовут на ковер и применят все те же меры, что и к тому, кто "привозит" перегрузки регулярно.
Так вот.
Современный подход однозначно запрещает применение подхода старого! Человек - имеет право на ошибку! На этом постулате строится применение CRM.
Ошибка — это отклонение, совершенное неосознанно, причины могут быть разными. Нарушение — это действие намеренное. То есть человек знал, что нарушает, но все равно нарушил. И здесь тоже причины могут быть разными - и самую гнилую мы только что разобрали.
Одна из причин, толкающих пилота именно на нарушение — это культура выполнения полетов, точнее, бескультурье, десятилетиями насаждаемое руководителями от сохи. Теми, кто наказывает пилотов за цвет носков и за неправильно поставленную запятую в задании на полет.
Видео: "Ошибки пилотов и как с ними бороться"
В авиакомпании должна быть создана такая культура, при которой её работник — не важно, совершил он ошибку или считает, что ошибка, по причине каких-либо недостатков в ситуации, в которой он побывал, возможна — мотивирован доложить о ней! Ведь это угроза безопасности полетов!
Ведь именно он сам был в той ситуации, и именно он может описать ее подробно, в результате чего могут быть выработаны способы избежания этой ошибки другими пилотами!
И не только пилотами — правильная система управления качеством, краеугольный камень в основании СУБП, должна быть выстроена в каждом подразделении авиакомпании! Ведь качество - это не проверка размеров колонтитулов со шрифтами в стандартах предприятия, как убеждены даже современные, увы, динозавры
И это ни в коем случае не значит, что пилот может спокойно нарушать и ему ничего за это не будет. Увы, понятие Just Culture - справедливая культура, - динозаврами тоже трактуется удивительным образом. Нет, к тому, кто нарушает (то есть действует намеренно) - толерантность должна быть нулевая. Система должна быть выстроена таким способом, чтобы специалисты не лезли на рожон, не плодили риски без оснований для этого.
Мои новинки - на Boosty.to
Мой канал на RuTube
Необходимо обеспечить качество!
качественный отбор кандидатов на любую должность, и — особенно! - на должностью руководителей, инструкторов и экзаменаторов. Как работают инструкторы — так работает вся авиакомпания. У бездарных руководителей - такие же инструкторы. Это закон.
качественное обучение: первоначальное, периодическое, внедрить систему беспристрастных проверок и регулярного аудита качества работы подразделений. Да, возможно появление одного гения от рождения, ну даже двух - но набрать полноценную команду компетентных специалистов без проведения должной подготовки - это утопия, так не бывает!
Команда - это коллектив компетентных специалистов, работающих совместно для достижения поставленных целей, под руководством компетентного лидера. Просто сказать "мы - команда, мы - лучшие" - как это часто встречается - да, можно, но этого недостаточно для успеха.
должна существовать нацеленность каждого члена коллектива на то, что "если мы можем в данной ситуации не нарушать, то мы обязаны не нарушать".
И, безусловно, от руководителей должен идти положительный пример соблюдения правил! Ведь нельзя требовать от экипажа соблюдения принципов CRM, если руководство авиакомпании их толкает на нарушения!
К слову, это называется "создать Систему Управления Безопасностью Полетов", с которой я сегодня и начал.
Формально, требование создать СУБП "к понедельнику" в России давно издано. И за этот "понедельник" авиакомпании давно отчитались, и с той поры случились и серьезные инциденты, и даже катастрофы — и каждый раз инспекторские проверки находили у допустивших авиационные происшествия авиакомпаний кучу несоответствий в организации летной работы.
Что замечательно, до авиапроисшествий те же авиакомпании такие же инспекторские проверки проходили успешно.
***
Так вот, молодые мои читатели, на вас я возлагаю особые надежды! Мое поколение, мои коллеги, друзья очень старались, чтобы "современный подход" (доказавший эффективность в западной авиации) сместил традиционный отечественный. Есть результаты, но работы еще поле не паханное. Наш КПД оказался недостаточным. За старым поколением динозавров пришло новое, едва ли не более опасное.
Мне бы хотелось, чтобы вы не позволили динозаврам "засрать" свои мозги. Правильно то, что правильно. Черное — это всегда черное, даже если уважаемый начальник говорит, что это белое.
"Пирамидки" - пример манипуляции сознанием:
Нельзя летать и бояться летать! Это очень негативно сказывается на безопасности полетов, тем более в условиях очевидных недостатков в системе подготовки, которые современные динозавры, достигшие небывалых высот в изготовлении красивых презентаций, отрицают.
Многие инструкторы таковыми являются лишь формально - допуск имеют, но доверять обучаемому и, как следствие, научить - не могут, так как боятся наказания за ошибки своего ученика, не уверены в своей способности отклонение увидеть и своевременно исправить — опять же потому, что нет надежной системы подготовки инструкторских кадров в нашей стране. У нас и документа-то нет, который бы четко регламентировал требования к подготовке инструктора и к поддержанию его компетентности.
Никто нам не поможет, кроме нас самих. Давайте меняться сами и менять российскую авиацию, делая её чуть более безопасной от полета к полету!
Спасибо за внимание!
| Видео "Темная сторона профессии пилота"
В качестве дополнения:
ICAO Doc. 9859 Руководство по управлению безопасностью полетов
2.1 ПРИНЦИПЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
2.1.1 В контексте авиации безопасность – это "состояние, при котором возможность причинения ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством постоянного процесса выявления опасных факторов и управления факторами риска для безопасности полетов".
2.1.2 Хотя устранение авиационных происшествий и/или серьезных инцидентов остается конечной целью человеческой деятельности в этой области, тем не менее признается, что авиационные системы не могут быть полностью свободны от опасных факторов и связанных с ними рисков. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия эксплуатационных ошибок и их последствий.
Таким образом, безопасность является динамической характеристикой авиационной системы, посредством которой факторы риска для безопасности полетов должны неуклонно снижаться. Важно отметить, что на принятие показателей эффективности обеспечения безопасности полетов часто влияют внутренние и международные нормативы, а также культурные особенности. До тех пор, пока факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки находятся под разумным контролем, такой открытой и динамичной системой, какой является гражданская авиация, можно управлять, обеспечивая необходимый баланс между производством новых воздушных судов и требованием защиты пассажиров и имущества.
Об авторе
Мои новинки - на Boosty.to
Мой инстаграм
Мой канал на RuTube
Понравился рассказ?
Пожалуйста, не забудьте нажать "большой палец вверх"!