Кетогенная диета уже более 100 лет весьма успешно применяется с целью компенсации течения ряда тяжелых неврологических заболеваний. В последние годы стремительно растущее число пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа заставляет искать новые эффективные способы снижения массы тела. Применение кетогенной или низкоуглеводной диеты в данном ключе вызывает повышенный интерес как среди врачей, так и населения в целом. Тем не менее данная модель питания с резким ограничением доли углеводов на фоне повышенного содержания жира не является сбалансированной, а долгосрочная безопасность её применения, как и влияние в первую очередь на риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, до сих пор остаются малоизученными.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
В 1921 г. Роллин Тернер Вудьят (R. T. Woodyatt) сообщил, что на фоне голодания и высокожировой диеты наблюдалось накопление кетоновых тел (КТ). На основе этих данных Рассел Морс Уайлдер (Russell Morse Wilder) впервые ввел термин «кетогенная диета» для высокожирового рациона (60–75% жира, 15–30% белка, 10% углеводов) как одного из возможных методов лечения эпилепсии за счет увеличения циркулирующих КТ, обладающих противосудорожным эффектом.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Основное питание для клеток - это глюкоза, которую мы получаем из углеводов. Глюкоза запасается в виде гликогена в печени и мышцах, что обеспечивает стабильный уровень сахара в крови. Но запасы гликогена не безграничны, его хватает примерно на сутки, поэтому при голодании или недостаточном поступлении углеводов клетки начинают синтезировать глюкозу из белков и жиров. При оксислении жиров (выработки из них энергии) образуются кетоновые тела – ацетоуксусная кислота, бета-гидроксимаслянная кислота и ацетон, которые и являются альтернативным источником энергии при дефиците глюкозы.
Кетоз – это приспособительный механизм, который позволяет выжить во время голодания. Что примечательно, в доказательной медицине кетогенная диета используется при лечении эпилепсии (когда препараты уже не помогают).
ПРИНЦИП КЕТО ДИЕТЫ
В классической кетогенной диете соотношение жира к белкам и углеводам по весу 4:1, что даёт 90% жиров в рационе. Чтобы снизить количество побочных эффектов и улучшить переносимость лечения, были предложены менее жёсткие варианты: 40-60 г углеводов в сутки.
Диета исключает потребление «вкусняшек» и поэтому затрудняет переедание. В то же время, по данным большинства проведенных исследований, а их около 140, потеря веса при кетогенной диете немногим больше, чем при высокоуглеводной, хотя индивидуальные результаты варьируются в широких пределах.
40-60 г углеводов в сутки – это очень мало (примерно столько в двух кусочках ржаного хлеба). При этом можно есть мясо, рыбу, птицу, яйца, жирные молочные продукты, орехи, но ограниченный набор овощей и допускается совсем немного ягод. Из питания исключаются все зерновые продукты и крупы, бобовые, корнеплоды и крахмалистые овощи, а также большинство фруктов. Это означает, что организм не получает нужное количество клетчатки, а также некоторых витаминов и микронутриентов.
Сторонники кето-диеты обещают улучшение самочувствия и настроения, а также качества волос и кожи, плюс, конечно же, лёгкую потерю веса. Действительно, при соблюдении кетогенной диеты краткосрочная потеря веса может быть больше, чем при других подходах. В первую очередь это вызвано истощением запасов гликогена и связанной с ним воды: от 2 до 4% веса за первые недели. Но и тут нет никакого волшебства. Потеря веса связана со снижением общей суточной калорийности, а также потерей аппетита. Если есть продукты, богатые жиром и белком, то чувство насыщения будет длиться дольше.
ЭФФЕКТ ОТ КЕТО-ДИЕТЫ
Худеющие надеются, что эта диета эффективнее любой другой позволяет сбросить вес. Приводимые доказательства неоднозначны. По данным метаанализа 32 исследований, сравнивающих диеты с разным уровнем потребления углеводов, кето-диета по количеству потерянных килограммов существенно не отличается от других. В некоторых случаях кето-диета может иметь преимущества из-за ограничения углеводов, отказа от распространенных, но вредных продуктов, содержащих обработанные углеводы и/или пользы от самих кетоновых тел.
При этом кетогенная диета не вполне безопасна. Побочные эффекты бывают разными, от камней в желчном пузыре и повышенных ферментов печени, что случается редко, до более частого увеличения концентрации липидов и желудочно-кишечных расстройств. Некоторые побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, чаще донимают в первые недели диеты, когда организм приспосабливается к более высокому содержанию кетонов. Кроме того, при выдохе чувствуется запах ацетона (ацетон — маркер кетоза), что многие воспринимают как зловонное дыхание.
НЕМНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ
- В 2019 году опубликовали метаанализ наблюдательных исследований, в которых изучалось каким образом низкое потребление углеводов в долговременной перспективе влияет на смертность. В оригинальное исследование включили 24 825 участников «Национального обследования состояния здоровья и питания США». Средний период наблюдений за ними – 6,5 лет. Участники с низким потреблением углеводов имели самый высокий риск смертности от сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и онкологических заболеваний. В дополнение к оригинальному исследованию был проведён метаанализ, который включил почти полмиллиона человек со средним сроком наблюдений – 16 лет! И снова низкое потребление углеводов ассоциировалось с повышением смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
- В радномизированном исследовании DIETFITS приняти участие 609 взрослых людей с избыточным весом и ожирением, но без других заболеваний. Добровольцев разделили на 2 группы: одна начала соблюдать диету с низким содержанием жиров, другой назначили низкоуглеводное питание. Цель исследования заключалась в том, чтобы понять, какая диета будет лучшей в зависимости от генотипа и исходных метаболических параметров. Участники получали диетологические консультации по изменению питания и образа жизни, что помогло постепенно снижать общее количество жиров или углеводов до 20 г в день. Далее участники могли постепенно прибавлять в свой рацион по 5-15 г в неделю, пока не достигли комфортного уровня потребления. В обеих группах упор был на здоровом питании. Участникам рекомендовалось есть больше овощей, а также по возможности готовить дома. Добровольцев не просили урезать калории, более того, им рекомендовалось питаться так, чтобы не чувствовать себя голодным. Через год среднее снижение массы тела в группе низкожировой диеты составило 5,3 кг, а в группе низкоуглеводной диеты – 6 кг, то есть различие не были статистически значимыми. В обеих группах наблюдался широкий разброс результатов: от потери 30 кг до прибавки 10 кг массы тела. Через 12 месяцев на обеих диетах у участников улучшились липидный профиль и гликемический контроль, а также снизилось артериальное давление. Исключение составили только ЛПНП (липопротеины низкой плотности/ плохой холестерин), которые выросли в группе низкоуглеводной диеты.
- При сравнении эффективности кето-диеты, низкожировой и средиземноморской диеты в ходе исследования DIRECT, в которое были включены 322 пациента с ожирением (36 из них имели сахарный диабет 2 типа), во всех вариантах питания наблюдались эффективное снижение массы тела, уменьшение объема талии и уровней маркеров воспаления, однако нормализация гликемии наблюдалась только на фоне средиземноморской диеты.
Поскольку кетогенные диеты широко используют для снижения веса и профилактики диабета, а бесспорной гарантии их безопасности нет, некоторые исследователи рекомендуют более умеренную низкоуглеводную диету (100 —150 граммов углеводов).
Считается, что кетогенные диеты снижают потребление микроэлементов. Однако правильно подобранная кето-диета, как, впрочем, и любая другая, удовлетворяет все потребности в микроэлементах. Тем не менее, кетогенная диета с высоким содержанием красного мяса теоретически может способствовать перегрузке железом у генетически предрасположенных к этому людей. Избыток железа провоцирует болезнь Альцгеймера, болезни сердца и рак толстого кишечника.
На сегодняшний день не существует единого мнения, позволяющего широко применять низкоуглеводный вариант рациона, несмотря на наличие положительных клинических наблюдений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ожирением, СПКЯ (Синдром поликистозных яичников) и различными неврологическими нарушениями. При этом КД становится все популярнее среди лиц даже без сопутствующей патологии, хотя столь радикальное изменение привычного рациона требует строгого медицинского наблюдения не только диетологов, но и врачей других специальностей.
Механизм действия, возможные побочные эффекты, в том числе и в отсроченном периоде, возможности применения сопутствующей медикаментозной терапии, особенно при нарушениях углеводного обмена, требуют дальнейшего изучения. Несмотря на то что данные о некоторых преимуществах кето-диеты стали публиковаться чаще, определённые опасения по поводу потенциальных рисков и использования в долгосрочной перспективе сохраняются из-за небольшого количества подобных клинических исследований, а также серьезных доводов о возможном негативном влиянии на риски сердечно-сосудистых катастроф, отражённых в выводах последних исследований на большой когорте пациентов. Примечательно, что существует серьёзная нехватка руководств по этой теме, а использование и внедрение кето-диеты происходят в значительной степени в отсутствие чётких доказательных показаний.
Будьте бдительны и здоровы