Почему зуд возвращается?
К сожалению, очень многие женщины сталкиваются с вагинальным дискомфортом. И если для одних этот ад ограничивается одним эпизодом, то для некоторых проблема начинает носить рецидивирующий характер.
Не раз приходили пациенты, которые страдают ГОДАМИ.
А после моего приема– вуаля, и наступает длительная ремиссия.
Магия?
Нет. Секрет заключается в том, чтобы поставить правильный диагноз.
Золотое правило медицины: сначала диагноз – потом лечение. И никак наоборот.
Поэтому я запускаю цикл постов о том, как должна выглядеть диагностика проблем, связанных с вагинальным дискомфортом.
Начнем мы с самого частого гостя - бактериального вагиноза.
Это такое состояние, когда лактобактерии по разным причинам начинают чувствовать себя не хорошо, начинают медленнее размножаться и уступают лидерские позиции условно-патогенной флоре.
У бактериального вагиноза нет возбудителя, он не передается половым путем. Его отличительной чертой является отсутствие воспаления. По сути это единственная причина (кроме трихомонады, которую надо обязательно исключать), при которой проблема имеет стертую клиническую картину: вроде много выделений, а вроде и нет, вроде есть неприятный запах, но как-то ситуативно, зуд есть, но как-то эпизодически, какой-то невнятный дискомфорт при мочеиспускании, при половой жизни…
Короче ни то, ни се. Также БВ может протекать и бессимптомно.
Часто жалобы усиливаются перед месячными. Или на фоне ГВ и в менопаузе.
Часто ассоциированы с началом половой жизни с новым партнером.
И вот пришла к нам на прием такая женщина и рассказывает вот это вот все.
Как должна выглядеть эталонная диагностика?
1. Осмотр вульвы и влагалища - нет покраснения, отеков, трещин. Зато часто есть обильные сероватые выделений.
2. Нужно измерить рн: видим превышение более 4.5
3. Делаем аминный тест: на стекло наносим капельку раствора КОН и смешиваем с выделениями. Появляется характерный запах тухлой рыбы.
Рубрика «Интересные факты»: многие женщины отмечают появление этого запаха после полового акта. Потому что по сути смешивание спермы и вагинального секрета - это и есть аминный тест.
4. Берем мазок для нативной микроскопии. На этом этапе мы должны исключить трихомониаз, который будет течь тоооочно также: трихомонадики будут шевелиться и махать ручкой в микроскоп.
5. Берем мазок для фиксированного мазка. Здесь мы ищем ключевые клетки: клетка зрелого эпителия, облепленная нелактобациллярной флорой. На этом этапе профи также оценит мазок на Ньюдженту. Это бальная оценка флоры: сколько лактиков, сколько гарднерелл и сколько бактериоидов и как они соотносятся друг к другу.
На основании этих данных мы должны насобирать 3 из 4 критерия Амселя:
- высокий рн
- большое кол-во выделений
- положительный аминный тест
- наличие ключевых клеток.
Альтернатива: набрать по Ньюдженту более 7 баллов из 10.
А еще они предлагают оценивать мазка по Хэй-Айсону, но там окраска по Грамму, которую в кабинете воспроизвести очень сложно.
Также Uptodate дает такое описание мазка в дифференциальной диагностике: соотношение эпителиальных клеток и лейкоцитов менее 1 (значит, что нет воспалительной реакции), уменьшение количества палочковой флоры и увеличение коккобацилл (меньше лактиков, больше гарднерелл), не менее 20% ключевых клеток.
То есть диагноз ставится в течение одного приема, и пациентка счастливая идет получать лечение сразу.
Это эталонный вариант диагностики, который предлагает Uptodate.
Теперь обсудим невероятные приключения диагностики бактериального вагиноза в России.
В лучше случае, опуская все предыдущие пункты кроме осмотра, пациентке берут фемофлор. Это такое исследование, при котором по ПЦР определяют n-ноеколичество микроорганизмов, например, 16, и выводят их соотношение. Идея в целом неплохая. Она вроде как дает более объективную картину, нежели довольно субъективная микроскопия. И в Uptodate действительно приводит свои размышления о том, как могут быть использованы коммерческие ПЦР тесты, например, Affirm VPIII – в России нет. Однако возникают две заметные проблемы: высокая стоимость и вынужденное ожидание в течение нескольких дней.
НО. Ни о каком фемофлоре там речи не идет. Это невалидизированный метод! А значит, никаких стандартов проведения и трактовки. Как два пальца об асфальт можно получить отвратительный фемофор у женщины без жалоб и без намека на вагиноз, что мы частенько наблюдаем. Но в отсутствие оснащения в виде рн, КОН и микроскопа, безусловно, лучше диагностировать так, чем никак.
Многие умельцы ставят бактериальный вагиноз на основании ПРЦ или даже посева на гарднереллу. Пытаются подогнать результаты под свои личные представления о норме. Это абсурд! Хотя БВ действительно часто ассоциирован с большие количеством гарднереллы, она не является его возбудителем. У 50-60% женщин гарднереллаопределяется в НОРМЕ!
Но подавляющее большинство врачей в России, к сожалению, просто не знают, что существует такая проблема. Странные выделения – молочница. Запах – молочница. Дискомфорт и легкий зуд – пфффмолочница. И разбираться не надо.
Когда мы пошли на курсы микроскопии – столкнулись с недоумением коллег: это все зачем, дешевые понты? Но как видите, навык микроскопии совершенно необходим для быстрой дешевой и качественной диагностики вагинального дискомфорта. Надеюсь, теперь многие коллеги вдохновятся нашим опытом и там мы сделаем медицину в России на порядок лучше. А если эта тема проехалась по вашим болькам и вы сталкивались с некомпетентностью, то жду вас у себя на приёме. Запись через сайт
