Вы можете подумать, что здесь я сочиняю. Не бывает рака пятой стадии. К сожалению, бывает.
Для злокачественных образований всех локализаций обычно выделяют четыре стадии. От локализованной опухоли - I стадия, до распространенного процесса - IV стадия. Однако существует крайне агрессивная опухоль почки, для которой специально выделена пятая стадия. Встречается она чаще всего у детей до пяти лет. В литературе вы можете встретить ее как "нефробластома" либо "опухоль Вильмса". Рассказ про ее особенности я хочу начать со скрининга онкологических заболеваний.
По разным данным - распространенность заболевания составляет 0.4-1 случай на 1 000 000 детей.
Не смотря на низкую распространенность нефробластомы, для ее выявления разрабатывается скрининг для ранней диагностики.
Вообще скрининг на все заболевания в мире спасет множество жизней, но его никогда не одобрят из-за экономической нецелесообразности и необоснованности трудо/времязатрат. Все врачи мира должны будут круглосуточно заниматься скринингом, а люди только и делать, что обследоваться.
Потому скрининг одобрен и внедрен (зачастую на бумаге) только для наиболее распространенных заболеваний: рак шейки матки, рак молочной железы, рак желудка и колоректальный рак, рак легкого, рак предстательной железы. Хотя для рака предстательной железы уже два десятилетия ведутся споры. Об этом расскажу позже. И как в список столь распространенных заболеваний попала опухоль Вильмса?
Тут все просто и сложно:
- Крайняя агрессивность опухоли. Ребенок рискует лишиться обеих почек и остаться на диализе, что еще не самый худший исход.
- Простота выполнения скрининга. Достаточно простого УЗИ с некоторой периодичностью в течение первых пяти лет.
При двухстороннем поражении почек у ребенка — выставляется именно пятая стадия заболевания. Этим детям, чаще всего, показана билатеральная нефрэктомия с последующими гемодиализом и поиском донора почки. Это все помимо обязательной химиотерапии и возможной лучевой терапии.
Конечно подобное положение дел не могло устроить врачей. Потому стали анализировать данные и искать возможности для органосохраняющего лечения и персонификации подходов для данных пациентов.
Так в 2016 г. было начат по-настоящему масштабный анализ данных предшествовавших проспективных исследований, проведенных с 1971 по 2015 г. Всего в выборке было 10710 пациентов. Данная работа была опубликована в журнале Nature в 2016 г. и смогла выделить отдельные группы пациентов, которым возможно проведение органосохраняющего лечения с минимальными рисками ухудшения онкологических результатов.
К группе пациентов, которым возможно применение резекции почки относятся только пациенты после предоперационного курса полихимиотерапии и соответствующие следующим критериям:
- объем первичной опухоли менее 300 мл;
- опухоль должна быть резектабельной с минимальными рисками положительного хирургического края;
- отсутствие инвазии в лоханку по данным предоперационного обследования;
- отсутствие опухолевых тромбов и инвазии в соседние органы и ткани;
- частичный ответ на проведенную неоадъювантную химиотерапию.
Чем не повод для радости, мы немного можем улучшить онкологическую помощь детям. Тут меня пронимает «гордость» за наши рекомендации, ведь они опередили время. Они предлагали органосохраняющее лечение еще за четыре года до выхода данной работы, в 2012 г. (более ранние я не читал) На данный момент последние рекомендации (на 17.04.22) для опухоли Вильмса датированы 2014 годом и не обновлялись. Но уже тогда там можно было прочитать следующее:
Резекция почки (как органосохраняющая операция) выполняется по показаниям в каждом конкретном случае.
Противопоказания для резекции:
1. Разрыв опухоли до операции или биопсия.
2. Инфильтрация опухолью внепочечных структур.
3. Внутрибрюшные метастазы или пораженные лимфатические узлы по данным
обследования.
4. Тромб в почечной вене или нижней полой вене (НПВ).
5. Опухоль, поражающая более 1/3 почки
6. Мультифокальная опухоль.
7. Центральная локализация опухоли.
8. Вовлечение чашечек.
9. Гематурия.
И самый интересный пункт.
10. Недостаточный опыт в резекциях.
Ссылка на оригинал рекомендаций.
На самом деле тут все просто скопировано из рекомендаций для обычных опухолей почки, что в корне неверно. Ведь подобный подход применим и работает для обычных опухолей (светлоклеточных, папиллярных, хромофобных, доброкачественных), но почти всегда закончится трагедией при опухоли Вильмса. Без неоадъювантной полихимиотерапии - резекция почки верный путь к рецидиву и прогрессированию. А в последнем пункте предлагается удалить почку, если ты не умеешь делать резекцию. И все эти размышления на фоне того, что удаление почки ЦЕЛИКОМ, на момент публикации рекомендаций - единственный эффективный хирургический метод лечения.
Резюмируя:
- Опухоль Вильмса крайне агрессивная опухоль, требующая особого подхода.
- Лечить подобные заболевания должны только в специализированных онкологических центрах.
- Скрининг на данное заболевание достаточно прост, чтобы был внедрен в каждое родильное отделение.
- Необходима дальнейшая персонификация лечения этих больных и исследование более эффективных противоопухолевых препаратов.
- Рекомендации могут ошибаться, необходимо много читать и формировать свое мнение.
- И по поводу последнего противопоказания к резекции почки из рекомендаций АОР - если опыт недостаточен, то доверьте это профессионалам. Для связи с ними ниже есть телеграм-канал.
Оригиналы статей и больше информации в телеграм канале (подпишись): https://t.me/urology_oncology
#нефробластома #опухоль_вильмса #резекция_почки #онкология #онкоурология