У меня две истории связано с этой болезнью.
⠀
1️⃣Первая год-два назад.
Я посмотрел ребенка, родители которого отмечали периодические срыгивания.
Никаких красных флагов я не увидел. Сказал за чем следить и смотреть.
😠Но, как часто бывает, «Муж в Тверь, жена в дверь» - мама тут же побежала к хирургу. На УЗИ - пилоростеноз. Потом поток обвинений матери в комментариях под одним из постов в моей бездарности и таланте хирурга, выявившего болезнь на раз-два.
⠀
2️⃣Второй кейс буквально недавно.
Ребенок около месяца. Срыгнул немного. Но в срыгивании прожилки крови.
Дальше вы поймете, что это совсем не симптом данной болезни, но на УЗИ оказался опять пилоростеноз.
⠀
Чтоб вы поняли, в обоих случаях было попадание пальцем в небо. В первом случае хирургом, во втором случае мною.
Тут нет никакой гениальности доктора или бездарности пропустившего, ибо не было тех симптомов по каким в том момент можно было клинически выставить диагноз.
Давайте разберем, что за болячка и почему в первом кейсе я ничего не сделал.
⠀
👉👉👉Полное название болезни - Детский гипертрофический стеноз привратника (СП) - заболевание грудничков, вызванное сужением выходного отдела желудка. Сужение может быть почти до полной обструкции перехода в кишечник.
⠀
❓Как часто
СП встречается примерно у 2-3,5 новорожденных на 1000.
Чаще - у мальчиков (примерно 4-6:1) и недоношенных.
Риск у первенцев примерно в 1,5 раза выше
Реже встречается у младенцев пожилых матерей
❓Этиология
До конца неясна. Но есть несколько значительных факторов риска
✅Недоношенность (<37 недель беременности)
✅Курение матери во время беременности увеличивает риск в 1,5-2 раза.
✅Несколько исследований показали, что кормление из бутылочки в течение первых четырех месяцев жизни увеличивает риск ПС более чем в четыре раза. При этом не ясно, что больше влияет на развитие патологии - сама смесь или процесс кормления через соску
✅Очень высокий уровень наследуемости болезни
✅Эритромицин и азитромицин - связаны с повышенным риском ПС, особенно при назначении АБ младенцам в возрасте до двух недель
⠀
❓Клиника
В общем-то, по описанию механизма, вы уже можете и сами понять симптоматику, но все-таки обращу внимание на некоторые моменты.
И тут стоит разделить проявления на те, которые были раньше (когда медицина была на пару шагов позади) и те, которые мы видим сейчас
⠀
⚠️Симптомы начинают появляться в среднем в возрасте от трех до пяти недель. Редко - после 12-недельного возраста
⠀
🏴☠️Клиника прошлого:
🚩Рвота без примеси желчи сразу после приема пищи. Она сильная (часто описывается как рвота "снарядом").
🚩После рвоты младенец опять требует еды («голодный блевун» - простите мой фривольный перевод - «Hungry vomiter»).
В исследовании 132 младенцев в 70-х годах, у 91% детей с СП наблюдалась рвота после кормления.
Средний возраст, в котором у младенцев начиналась рвота, составлял 22 дня.
🚩Пациенты описывались как истощенные и обезвоженные, с ощутимой «оливкой» на боковом краю прямой мышцы живота в правом верхнем квадранте живота. Т е врач при пальпации чувствует утолщенный сегмент желудка.
Частота пальпации "оливы" обычно была довольно высокой (до 92%) в отчете 1975 года, но в последующих отчетах было отмечено, что она встречается реже (в 2-4 раза реже). Причина проста - ранняя диагностика болезни и соответственно меньше клинических проявлений.
⠀
🚩Лабораторные обследования показывали гипохлоремический метаболический алкалоз из-за потери большого количества желудочной соляной кислоты, тяжесть которого зависела от продолжительности симптомов.
⠀
🏴☠️Клиника сейчас.
Как уже написал выше, современным младенцам ставят диагноз раньше, чем в прошлом, поэтому мы не видим тяжелых детей.
Средний возраст диагностики в 1975 был 5,4 недели, а в 1995 г - 3,4 нед.
🚩 Рвота по-прежнему является наиболее распространенным симптомом, но, как правило, дети не имеют электролитного дисбаланса.
🚩Гипербилирубинемия является одним из наиболее частых сопутствующих симптомов у детей с СП (около 14% случаев).
Сочетание СП и гипербилирубинемии известно как желтушно-пилорический синдром. Он часто связан с плохой гидратацией и состоянием питания новорожденного и, как правило, проходит вскоре после хирургического вмешательства
🚩У недоношенных детей с СП рвота может быть менее сильной, может отсутствовать ненасытный аппетит и усиленная перистальтика желудка, а УЗИ может быть неинформативно.
❓Как заподозрить:
👉Рвота при СП, как правило, сильная, без желчи и, как правило, возникает сразу после кормления.
‼️Сила и время рвоты могут помочь отличить СП от физиологического гастроэзофагеального рефлюкса, при котором большинство эпизодов рвоты не являются сильными и могут возникать через 10 минут или более после еды.
☝️☝️☝️И вот в этом вся суть
Физиологический рефлюкс - подавляющее большинство всех рвот/срыгиваний. Ни один из этих 2 детей не подходил под критерии СП, а у последнего, так вообще чуть не первый эпизод рвоты.
Дети при физиологическом рефлюксе на вид абсолютно здоровы и характеризуются легкими срыгиваниями, поэтому называются «счастливые блевуны» - переведите правильно сами).
Причем, временами срыгивание даже при физиологии может казаться сильным, но рвота не прогрессирует и не приводит к влиянию на вес.
Еще на что смотреть:
👉Вес и длина – ведение диаграммы роста помогает установить, имело ли место сбоя роста.
👉Оценка тургора слизистых оболочек и кожи – показывает есть ли обезвоживание.
👉Кожа и склеры – наличие желтушно-пилорического синдрома
⠀
Т е, как вы видите, нет такого волшебного симптома (и доктора с золотым глазом), по которому с одного взгляда можно поставить диагноз (ну разве что - «олива» и тяжелое запущенное заболевание), а диагноз ставится больше по основании динамического наблюдения.
⠀
На что еще обратить внимание при рвоте:
⠀
👉Аппетит – сильно повышен - в копилку СП
👉Диурез – снижен (четыре или менее влажных подгузников в день) - в ту же копилку-свинку
👉Стул – скрытая кровь в кале не типична для СП и предполагает возможность проктоколита, вызванного белком коровьего молока (а у второго ребенка как раз была слизь в стуле, т е опять уводит нас в сторону от диагноза)
👉Лекарства – введение макролидных АБ младенцу - в копилку
👉В семье наличие кишечки - думаем про ОКИ
👉Наличие в семейном анамнезе стеноза привратника - в копилку
👉Желчная рвота говорит скорее о непроходимости
⠀
Ну и теперь к любимому родителями: пообследовать
УЗИ является процедурой выбора для младенцев с типичными симптомами СП
В опытных руках чувствительность и специфичность УЗИ превышает 95%, но точность зависит от врача.
☝️Если результаты УЗИ отрицательные или неоднозначные, но у пациента сохраняются симптомы, исследование следует повторить через несколько дней или неделю.
⠀
Ультразвуковая диагностика СП имеет потенциальные подводные камни. Прежде всего тем, что может имитировать результаты СП.
Ложноотрицательные интерпретации могут возникать в результате плохой визуализации, вызванной газами кишечника.
☝️Поэтому, как это часто и бывает, все должно быть в купе с клиникой.
Вот такая болячка и мои комментарии. Надеюсь, было интересно
⠀
✊🏿✊🏿✊🏿П. С., чтоб не забыть
«Оливка» ощущается как твердая масса у бокового края прямой мышцы живота в правом верхнем квадранте живота, примерно такого же размера и формы, как оливка.
Чтобы прощупать "оливку", живот следует исследовать, когда ребенок спокоен, чтобы избежать влияния напряженных мышц живота. Можно дать пустышку, смоченной в растворе сахарозы, чтоб успокоить ребенка во время осмотра.
В идеале обследование следует проводить сразу после рвоты, поскольку менее вероятно, что «оливка» будет скрыта растянутым антральным отделом.
