Клинические наблюдения.
Когда пациент обращается за помощью в отделение физической терапии или лечебной физкультуры с проблемой боли или ограничения движения, он часто получает назначение в формате выполнения специальных упражнений. Специальные упражнения - это упражнения направленные на активацию определенных мышечных групп или их расслабление. Они отличаются направленностью, координацией, интенсивностью. В этих упражнениях часто используются тренажеры, изолирующие исходные положения, резиновые амортизаторы, умеренное дополнительное отягощение. Применяются на первых этапах восстановления и ориентированы на то чтобы прицельные мышцы стали активнее, сильнее, эластичнее, что должно способствовать улучшению по основной жалобе.
Специальные упражнения являются инструментом физического терапевта или инструктора ЛФК, они также могут определяться как терапевтические упражнения, так как способствуют улучшению и расширяют двигательные возможности. В последнее время эти упражнения стали доступны широкому кругу пользователей на различных интернет платформах в формате видеороликов или фото с описанием. Они определяются по запросу в социальных сетях:
При боли в…. ( спине, шее, колене, бедре);
Как улучшить … ( мобильность, эластичность, силу, устойчивость);
Комплекс упражнений для…. ( улучшения самочувствия, спины, шеи, бедра, колена);
Если у вас болит… (шея, спина, колено).
Диапазон и разнообразие специальных упражнений как широк так и довольно ограничен, в силу стандарта рекомендуемых упражнений и индивидуальных авторских находок из практики специалиста. Тем не менее, можно без труда найти простые и доступные комплексы упражнений и попробовать применить их в собственной практике.
Мои наблюдения в клинической практике склоняют меня к позиции, что в ряде случаев практика самостоятельного выполнения упражнений может быть эффективной и способствовать улучшению. По моим подсчетам, третья часть обратившихся за помощью смогли улучшить свои показатели в самостоятельном режиме. Это те люди которые на приеме рассказывают о своем опыте. Также, в эту треть я включил людей, кто самостоятельно справляется после очной консультации, отработки деталей упражнения и наличием персонально отснятого видео. Не очень много, но и не очень мало людей способных самостоятельно справляться со специальными упражнениями, но тем не менее для большей части это оказывается более сложным процессом. В общем, треть обратившихся описывают негативный опыт использования упражнений для улучшения состояния с болью или ограничением, и еще одна треть отзывается о данном опыте нейтрально.
Что же мешает быть эффективным для себя, выполняя, казалось бы, знакомые и не сложные для двигательного опыта движения? Какие причины могут влиять на терапевтический потенциал упражнения, и почему эти причины не всегда учитываются?
Клинические примеры;
Два случая с хронической болью в колене или двух коленях. Это две девушки в возрасте 30-35 лет, обе долгое время пытаются разобраться и избавиться от своей проблемы. В первом случае проблема описывалась как ревматоидный артрит, который как заболевание присутствовал в семейном анамнезе. Во втором случае проблема описывалась как хроническое воспаление сухожилий мышц бедра, с подозрением заболевание ревматотдного характера.
Первый этап в этих двух случаях давал ощутимые изменения. На данном этапе я применял мануальные приемы мобилизации суставов, а также мануальное сопротивление и сопровождение изолированных движений в колене. После такого лечения, пассивные тесты показывали улучшение подвижности в суставе по полной амплитуде, а также снижение болевых ощущений в покое. Но вот любая бытовая нагрузка ( ходьба, подъем по лестнице, незначительное ускорение, вставание со стула) вызывали привычную боль, которая стихала после нагрузки. На данном этапе важно понимать и оценить происходящие изменения на уровне мышечной активности, чтобы начать изучать специальные упражнения, которые выполняются под нагрузкой собственного тела или исходного положения.
Переходя на следующий этап и обучая специальным упражнениям, в течении двух недель, в обоих случаях процесс восстановления остановился и улучшений не было.
Процесс реабилитации в формате физической терапии и с опорой на современные протоколы восстановления ориентируется этапами и критериями положительных изменений. Это означает, стал сильнее - усложняем программу, боль уменьшилась добавляем нагрузку, и все это регламентируется установленным сроками, которые ориентируются на физиологические критерии заживления и укрепления поврежденной ткани. Каждые 7-10 дней происходят улучшения, при соблюдении протокола, то есть регулярного выполнения упражнений.
Более того, выполнение специальных упражнений вызывало прежние болевые ощущения, а также боль продолжалась и после их выполнения.
Конечно, я отмечал, что этим пациентам сложно даются специальные упражнения. Но, в то же время опыт подсказывал, что они адаптируются и станут делать упражнения лучше, в дальнейшем улучшая свое состояние. Пытаясь каждую обучить корректному выполнению этой работы, я отметил, в каждом случае наблюдался низкий уровень физической подготовленности и отсутствие опыта в выполнении базовых процедур физической активности. Это наблюдение привело к пересмотру стратегии восстановления, и сдвинуть процесс реабилитации в сторону обще утепляющих упражнений с акцентом на активацию мышц туловища и координацию.
В каждом из клинических случаев я подбирал упражнения с критериями безопасности нагрузки для коленного сустава и с акцентом на активную работу мышц спины, живота и бёдер. Было не логично изолировать коленный сустав от нагрузки в обоих случаях, поэтому колени обоих пациентов нагружались опосредованно, а значит мышцы которые необходимо поддерживать и развивать для улучшения функции колена продолжали быть активными. Ключевое значение имела установка и контроль за выполнением каждого упражнения, которые ориентировались на мышцы туловища в первую очередь. Пациенты выполняли базовые мостики, лодочки, умеренные планки( от 5-10 секунд) и упражнения сидя на стуле с резиной в руках.
В первом и во втором случае в течении 10 дней, жалобы по боли в коленях в повседневном режиме значительно снизились, оставались незначительные эпизоды боли, чаще связанные с неожиданной нагрузкой ( лестница, бег, подьем тяжести), или неосторожным движением ( резкая смена направления, поворот на кухне), но интенсивность боли была значительно ниже. Я снова стал с ними разучивать специальные упражнения, которые ранее вызывали ухудшение симптомов. Не сказать, что технически эти упражнения сразу стали получаться. По прежнему приходилось вносить коррективы и делать акцент на контроле движения. Вместе с тем, эти упражнения уже не вызывали болевых ощущений, не в процессе не после их выполнения. Обучаемость и понимание специфической задачи, значительно улучшилось и период самостоятельного выполнения этих упражнений не привело к регрессу и стало давать ощутимое улучшение, со слов пациентов. Объективно также наблюдалась тенденция улучшения физического состояния, координации и физиологических признаков функции коленного сустава.
Безусловно, процесс реабилитации направленный на работу с хронической болью и когда есть действительное взаимодействие с биологическими изменениями на уровне костной ткани и связочного аппарата, сложный и долгий. В это вплетаются факторы окружающей среды, экономика, психосоциальные явления, реакции организма на те или иные интервенции, изменения самого организма под влиянием упражнений. Так и в эти двух случаях, разрыв процесса реабилитации или исключение общеукрепляющий упражнений показали сбой и возвращение к прежним ощущениям в коленях.
В случае с отказом от общеукрепляющий упражнений, мы попробовали их вернуть, усложнить и расширить программу. Это в короткие сроки ( 1 неделя) улучшило состояние и уже через еще одну неделю позволило вернуться к прогрессивной программе восстановления - прыжковой и беговой подготовке.
В случае со срывом реабилитационного процесса на фоне уже комфортного существования и как результат отказа от упражнений, через 5 месяцев вернул к прежним позициям боли. Попытка повторить предидущую программу самостоятельно, не привела ни к каким результатам. Сегодня этот пациент снова восстанавливается под моим наблюдением и выполняет программу обще укрепляющих упражнений в прогрессивном режиме по нагрузке в течении 2х недель, отмечается улучшение общего состояния и бытовое перемещение без прежней боли. Впереди специальные упражнения!
Физическая активность сложный и многогранный вид деятельности, организованная физическая активность - это уже форма образования и развития, наполненная научными данными, методиками и смыслом. На сегодняшний день в мире научились с помощью упражнений лечить боль, нервы, восстанавливать после травмы ( физическая терапия, телесно-ориентированная психотерапия), и развивать возможности внимания, мышления, памяти, воображения, эмоционального интеллекта ( практики работы с телом) и это уже целая индустрия, которая постоянно развивается. В этой сфере, упражнения как основное средство лечения и развития в полной мере стало зависеть от обоснования и смысла применения, а также от методики организации процесса. В сложных случаях, базовые протокольные действия могут затянуть или сорвать процесс восстановления в силу обстоятельств связанных с медленным прогрессом и наличием постоянной боли. Наблюдательность и вариативность навыков специалиста, помогают принимать не стандартные решения, усиливает эффект воздействия и расширяет возможности профессии.