После стационарного лечения пациента в немецкой больнице нам, врачам, обязательно нужно написать с одной стороны обстоятельное, с другой сжатое выписное письмо для семейного врача с рекомендациями дальнейшего лечения. Это отдельное искусство, требующее годов тренировки и отбирающее огромную часть рабочего (а зачастую уже и послерабочего) времени. Чаще всего письмо надиктовывается через диктофон и диктат отправляется в специальную службу, которая напечатывает его и отправляет врачу на проверку. Остается только скорректировать, распечатать и отправить семейному врачу.
Пример такого письма вы можете прочитать ниже. Рад, если это было интересно и, возможно, полезно. Итак.
История болезни и эпикриз
Госпитализация 85-летней госпожи Ивановой была произведена в порядке скорой помощи из-за падения в домашних условиях. При этом пациентка получила ранение левого локтя. Во время обработки раны у пациентки впервые произошли судороги, ее один раз вырвало с возможной аспирацией содержимого. После этого события у нее была констатирована ретроградная амнезия.
Чтобы исследовать синдром падения (стариков), мы провели суточное мониторирование артериального давления. Это выявило артериальную гипертензию 1 степени. На суточном мониторировании ЭКГ мы зафиксировали непрерывный синусовый ритм без пауз и без серьезных нарушений сердечного ритма, с незначительной тахикардией до 100 ударов в минуту. Антигипертензивная терапия была скорригирована, инициальная терапия с амлодипином 5 мг утром была дополнена метопрололом 47,5 мг однократно вечером, после чего цифры кровяного давления ежедневно находились в пределах нормы.
В то же время пациентка жаловалась на боль в спине и области таза. Таким образом, для исключения возможных переломов, была проведена компьютерная томография таза и МРТ поясничного отдела позвоночника. Проведенное МРТ-исследование поясничного отдела выявило свежий перелом в области 1 поясничного позвонка, а также повреждение латеральной части крестцовой кости слева и свежий перелом правой седалищной кости. К консилиуму мы подключили коллег по хирургии позвоночника. Они рекомендовали консервативную терапию с поясничным корсетом "SacroLoc", а также обезболивание и лечебную гимнастику.
В рамках обезболивающего лечения мы начали терапию Анальгином 500мг 3 раза в день, которая в дальнейшем была дополнена тилиданом/налоксоном 50/4 2 раза в день. Это позволило добиться стойких безболевых периодов в течение целого дня.
Кроме того, мы увидели явные когнитивные ограничения у пациентки при нейропсихологическом тестировании с MMSE в 14 из 30 баллов. в связи с этим, а также для исключения черепно-мозговых кровоизлияний в результате падения, мы провели компьютерную томографию черепа. Это выявило сосудистую лейкенцефалопатию, а также признаки сокращения паренхимы с расширением камерных систем, особенно субарахноидальных пространств. Мы просим вновь протестировать когнитивный статус через 6 месяцев.
Мы увидели у пациентки выраженный синдром недостаточного питания, а также при нормохромной, нормоцитарной анемии - дефицит фолиевой кислоты, который мы по мере необходимости субституировали. Кроме того, обнаружился серьезный дефицит витамина D, лечение которого также было проведено. Мы просим продолжить заместительную терапию и проконтролировать уровень витамина D, а также уровень фолиевой кислоты через 8 недель и по необходимости скорригировать лечение.
В течение дальнейшего стационарного лечения у госпожи Ивановой стала повышаться температура до фебрильных значений. Лабораторно-химическим путем были обнаружены повышенные показатели воспаления. Рваная рана на левом локте инфицировалась. С целью консультации мы представили пациентку ортопедам, после чего была запланирована и проведена бурсэктомия. При антибиотикотерапии левафлоксацином при регулярных ЭКГ контролях (в целях исключения удлинения времини QTc) рана заживала без осложнений, и мы увидели уменьшающиеся признаки воспаления лабораторно и клинически.
При двухстороннем конъюнктивите госпожа Иванова была проконсультирована офтальмологом. Местная антибиотикотерапия офлоксацином снизила воспаление глаз у пациентки. В дальнейшем мы просим повторное контрольное офтальмологическое обследование.
Лабораторно-химически была также выявлена гипонатриемия. При регулярномой заместительной терапии хлоридом натрия мы смогли добиться небольшого улучшения уровня натрия в крови. Повышение до целевого уровня до выписки не смогло быть достигнуто. Самый низкий показатель составлял 117 mval/l, перед выпиской - 129 mval/l. Мы по-прежнему рекомендуем повторный лабораторный химический контроль электролитов (натрия), а также регулярное достаточное соление пищи/супов.
В рамках ранней реабилитации регулярно проводились лечебные гимнастические упражнения, а также совместное трудотерапевтическое лечение. С госпожой Ивановой производилась регулярная мобилизация во время нашей ранней междисциплинарной реабилитации, что позволило нам улучшить индекс Бартеля с 40 баллов при поступлении до 45 баллов при выписке. От дальнейшего перевода в реабилитационное отделение пациентка отказалась.
Мы выписываем г-жу Иванову в улучшенном общем состоянии для ее дальнейшего амбулаторного лечения в рамках семейной медицинской практики.
Ковид-ПЦР перед выпиской был отрицательный. Вес пациентки при выписке составил 65,75 кг.
По любым вопросам, мы рады незамедлительно дать ответы.
При ухудшении состояния возможна незамедлительная госпитализация в наше отделение.
С уважением
ваши
Главный врач..., заведующий врач..., врач отделения...