Терапевтические подходы в лечении пациентов с аутоагрессией строятся на трех важных аспектах:
Психофармакологический
Психотерапевтический
Психосоциальный
Нужно понимать, что любой акт аутоагрессии - это своеобразный крик о помощи, так как далеко не всегда человек способен это вербализовать.
Одной из самых сложных задач в работе с такими лицами является само-вовлечённость и само-конфронтация при встрече с такими вопросами, как жизнь и смерть. Переживать и прочувствовать вместе с пациентами те ощущения, которые он испытывает. К сожалению, неготовность людей столкнуться с этим, ведёт к игнорированию данных тем, обесцениванию и недооценке. Еще одним из ключевых протективных факторов является наличие кризисного плана у подростка, в соответствии с которым он может помочь себе.
Протективные факторы:
Важно оценить у подростков те факторы, которые способствуют большей устойчивости к стрессовым ситуациям, но также важно усилить эти факторы в процессе обсуждения, акцентировать на них внимание.
К таковым факторам относятся:
Общее состояние подростка: его психологические и физические характеристики, здоровье, стрессоустойчивость.
Навыки решения проблем: умеет ли ребёнок находить варианты решения разных ситуаций при столкновении с ними.
Осведомлённость и доступ к медицинской помощи в случае необходимости: знает ли ребёнок, куда и к кому можно обратиться, с какими проблемами.
Культуральные и религиозные убеждения: ассоциирует ли ребёнок себя с какой-либо религиозной конфессией, насколько сильны его культуральные убеждения относительно важности своей и чужой жизни.
Межличностные взаимодействия и связь с обществом: насколько ребёнок интегрирован в общество, и как он общается со своими сверстниками.
Безопасность окружения: насколько ребёнок чувствует себя в безопасности, находясь в той среде, в которой он проводит большую часть своего времени.
Отношения со взрослыми: доверяет ли подросток взрослым, способен ли он обсудить с ними те проблемы, которые его беспокоят, насколько это окружение является стабильным.
Отношения со сверстниками: какие это отношения? Можно ли назвать эти отношения здоровыми? Умеет ли ребёнок выстраивать отношения?
Обучение навыкам:
В рамках оценки протективных факторов мы можем сразу же начать действовать и менять поведение ребёнка. Одним из таких методов является обучение навыкам решения проблем. Его суть состоит в разработке конкретного плана действия.
Мы рассмотрим это на примере составления кризисного плана:
Определение и описание проблем: на этом этапе мы просим рассказать о том, что беспокоит ребёнка. Важно собрать как можно больше информации. Мы можем составить конкретный общий список, ориентируясь на тех областях, куда входят данные проблемы. Например, отношения с партнером, учеба, здоровье.
Выбор конкретной проблемы: мы не можем решить сразу все проблемы, поэтому важно выбрать какую-то одну. В данном случае это будет проблема причинения себе вреда. Мы определяем, к какой категории проблем относится именно эта. Допустим, «отношения с партнером»: каждый раз, когда ребёнок ссорится со своим партнером, он наносит себе повреждения.
Мозговой штурм: на этом этапе мы просим его накидывать все варианты решения данной проблемы, какие только придут в голову. При этом мы объясняем, что не надо отметать варианты, которые, как ему кажется, являются «бредовыми», сейчас нужно перечислить всё, что есть.
Оценка преимуществ и недостатков: мы рассматриваем все варианты, предложенные пациентом и сразу отметаем все абсурдные и нереалистичные. Обычно таких вариантов бывает не очень много. После этого мы предлагаем, обычно письменно, разделить лист на две части и начать описывать преимущества и недостатки каждого из вариантов. Нужно дать понять ребёнку, что любой вариант будет неидеальным, всегда будут определенные негативные аспекты. На этом этапе важно акцентировать внимание ребёнка на наиболее безопасном из них. Важно не делать это за него.
Выбор одного варианта и определение конкретных шагов по его реализации. Мы помогаем, как можно подробнее, описать всю последовательность действий ребёнка для реализации конкретного варианта действий. Например: я ношу у себя в кармане записку с планом действий, и, когда мне плохо, я могу достать её и прочесть; я ношу с собой телефон и могу достать его и позвонить. Важно на этом этапе предусмотреть несколько вариантов развития событий, чтобы ребёнок не испытывал разочарования при невозможности реализации одного из них. Например, мы можем в плане действия поставить на первый пункт «подышать».
Реализация принятого решения. Мы можем предложить попробовать этот вариант в формате ролевой игры, во время который разыгрываем какую-то сцену и просим показать, как ребёнок будет реализовывать этот вариант. Также мы просим отмечать, как часто ребёнок попадает в эти ситуации и пробует реализовать этот план, и через промежуток времени мы осведомляемся об успехах.
Составление кризисного плана:
Данный этап похож на предыдущий. Стоит лишь сказать, что кризисный план может включать звонок в службу психологической поддержки, скорую помощь. Также важно указать, что ребёнок может обратиться ко взрослым, в том числе для получения и медикаментозной помощи. Важно дестигматизировать обращение за помощью, особенно, для лиц мужского пола, и дать понять, что это нормально, это не является проявлением слабости.
Эмоциональная регуляция:
Одной из причин развития аутоагрессивного поведения является эмоциональная дисрегуляция, под которой понимается состояние, когда эмоции подростка выходят из под контроля, и в этот момент ребенок перестаёт контролировать и влиять на то, какие эмоции он испытывает, когда он их испытывает и, как он их переживает и выражает. Обычно в этот период наступает замешательство, которое еще больше выбивает ребенка из колеи и он находит наиболее простой способ, который ему доступен. Часто мы сами подкрепляем неадаптивное поведение подростка в этот момент, что приводит к закреплению паттерна поведения.
Наша задача состоит в том, чтобы помочь развиться навыку эмоциональной регуляции. В противоположность дисрегуляции, эмоциональная регуляция представляет собой способность не только контролировать, но и влиять на то, какие эмоции мы испытываем, когда мы их испытываем, как мы их переживаем и, что наиболее важно, как мы их выражаем. В соответствии с этим определением, перед нами ставится несколько задач.
Первоочередной задачей ставится задача научиться понимать свои эмоции:
Что я сейчас чувствую?
Почему я сейчас это испытываю?
Для чего мне эта эмоция?
Как только мы поймем, что испытывает ребёнок, и, как только ребёнок поймёт значение своих эмоций, мы можем перейти к следующему этапу - Снижение частоты нежелательных эмоций:
Какая эмоция для меня болезненней всего?
В каких ситуациях я чаще всего испытываю эту эмоцию?
Уже на этом этапе мы можем предложить подростку остановить цикл этих эмоций. Ведь мы можем ограничить нахождение в тех ситуациях, на которые мы так реагируем.
Важно так же дать понять подростку, что нет «плохих» и «хороших» эмоций, нельзя просто взять и «подавить» эмоцию, так как это приведёт лишь к накоплению напряжения. Эмоции бывают эффективными в данной ситуации и «не очень» эффективными. То есть, одни эмоции помогают нам решить возникшую проблему, другие откладывают это решение или позволяют нам сбежать, но проблема остаётся нерешённой, а значит мы будем снова возвращаться к этому цику:.
Как данная эмоция помогает мне в решении проблемы?
Есть ли другая эмоция, которая поможет мне в этом?
Бывает важно дать понять, что эти навыки не решат проблему за нас, они лишь помогают нам стать менее уязвимыми и уменьшить степень эмоционального страдания. Также важно помнить и донести до подростка, что эмоциональная регуляция бывает как произвольной, так и автоматической. Первое время будет трудно, но как только этот навык перейдёт в разряд автоматических, мы сразу заметим улучшение.
#психиатрия #психотерапия #психология #подростковаяпсихология #аутоагрессия #подростки #врач #психиатр #психотерапевт #медицина