В прошлой серии разобрались, что такое желудочковые нарушения ритма, откуда берутся, какие они бывают и как их диагностировать. Кто пропустил – читайте пост желудочковые нарушения ритма ч.2.
Теперь давайте поговорим про лечение.
Вообще, лечить или не лечить желудочковые нарушения ритма – вопрос очень сложный, чтобы на него ответить, нужно учитывать очень много факторов. Если на одной ЭКГ у вас зарегистрировали одну несчастную желудочковую экстрасистолу – это еще не повод назначить лечение, а в иных ситуациях – и 5000 экстрасистол при мониторировании ЭКГ можно оставить и понаблюдать.
А зачем вообще лечим?
- устранение симптомов – да, я не устану повторять, что это важно. Мешает жить – нужно убирать. Даже если нарушения ритма не опасны, они могут привести к такой невротизации пациента, что качество жизни упадет ниже плинтуса. Не хорошо это, наша задача – помочь, а не сказать, что все у вас нормально;
- профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС) – желудочковые нарушения ритма – один из наиболее значимых факторов риска ВСС. Задача врача – определить, насколько у конкретного пациента нарушения ритма злокачественные, т.е. опасны и выбрать соответствующую тактику;
- профилактика развития сердечной недостаточности, связанной с нарушениями ритма – при очень большом количестве экстрасистол может страдать сердечная мышца и развиваться сердечная недостаточность.
Так когда же будем точно лечить?
- Когда есть жалобы, которые связаны с нарушениями ритма.
- Когда экстрасистол много: больше 30 в час или больше 10 000 (или больше 15%) в сутки.
- Когда есть структурные изменения сердца – например, после перенесенного инфаркта миокарда.
- Когда есть заболевания, связанные со структурными изменениями миокарда – аритмогенная дисплазия правого желудочка, гипертрофическая кардиомиопатия и др.
- Когда диагностированы первичные электрические болезни сердца – синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QTи др.
- Наиболее опасным являются приступы желудочковой тахикардии (когда подряд идет несколько (много) желудочковых экстрасистол). Однако, у пациентов без структурных изменений миокарда и они считаются относительно благоприятными и лечения не требуют при отсутствии жалоб.
Чем лечим?
1. Лечим заболевания, которые приводят к нарушениям ритма – ишемическую болезнь, нормализуем давление, уровень холестерина и т.д. При идиопатических ЖНР есть смысл полечить заболевания желудочно-кишечного тракта – холецистит, ГЭРБ и т.д.
2. Назначаем антиаритмические препараты.
Антиаритмических препаратов не так и много, гораздо меньше, чем хотелось бы.
принцип работы антиаритмиков таков: они блокируют аритмогенный очаг, но не убирают его, т.е. пока препарат принимают – он работает, отменили – аритмия возобновилась. Иногда (редко) при идиопатических нарушениях ритма можно попробовать назначить лечение на какой-то ограниченный период и посмотреть, что будет после отмены, но в случае, если нарушения ритма не представляются жизнеугрожающими.
Что нужно понимать:
- подбираем всегда индивидуально, что помогло соседке – может навредить соседу!
- антиаритмические препараты могут обладать ПРОАРИТМОГЕННЫМ эффектом, т.е. усиливать аритмию. И это нормально, бывают индивидуальные особенности.
- контролируем ЭКГ, монитор ЭКГ на фоне терапии;
Я не буду подробно останавливаться на препаратах, но немного расскажу про особенности.
- б-блокаторы (метопролол, бисопролол) – самые распространенные препараты – первой линии. Помимо того, что убирают аритмии, снижают давление и урежают пульс. Назначаем аккуратно, под контролем.
- пропанорм – назначаем аккуратно, могут быть побочные эффекты;
- этацизин – не назначаем при структурных изменениях миокарда;
- амиодарон – великий и могучий, самый сильный антиаритмик, много побочных эффектов, которые нужно контролировать, но в некоторые ситуациях – это единственный препарат!
- аллапинин – для некоторых пациентов – идеальный препарат, но нужно знать, когда назначить.
Предупреждаю, что самостоятельное назначение антиаритмиков СКОРЕЕ ВСЕГО окажется опасным, тут точно нужно довериться врачу!
Что еще возможно?
Радиочастотная катетерная аблация очага аритмии. Про саму операцию есть отдельный пост.
Согласно российским рекомендация аблация может быть рекомендована при неэффективности медикаментозной терапии, при развитии сердечной недостаточность из-за желудочковых нарушений ритма, также учитывается желание пациента (иногда пациенты не хотят всю жизнь принимать лекарства).
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора - установка специального устройства – кардиовертера-дефибриллятора, который в случае возникновения жизнеугрожающей аритмии (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) воздействует на сердце электрическим разрядом. Этот метод не лечит, но используется доя профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с высоким риском (например, при тяжелой сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка).
Нейромодуляция– воздействие на вегетативную нервную систему. В настоящее время метод мало изучен, эффективность его не вполне понятна, но в случаях, когда не помогает совсем ничего, сохраняются приступы желудочков тахикардии, срабатывает кардиовертер-дефибриллятор, можно попробовать. Видела несколько таких пациентов.
Резюме примерно такое:
1. При выявлении желудочковых нарушений ритма необходимо:
- попробовать разобраться в причине их появления;
- оценить, насколько эти нарушения ритма опасны (злокачественны).
2. Диагностика:
- обязательно мониторирование ЭКГ;
- Обязательно УЗИ сердца;
- обязательно гормоны щитовидной железы
Все остальное, вплоть до генетических исследований, по показаниям в каждой клинической ситуации.
2. Лечение
Решение о лечении принимаем исходя из:
- злокачественности нарушений ритма;
- наличия жалоб
Возможно как медикаментозное, так и хирургическое лечение.
Если говорить в общем, то желудочковые нарушения ритма – то далеко не самая простая истоия в кардиологии и к решению об их лечении или НЕ лечении подходить нужно очень внаимательно.
