Валидными инструментами для оценки двигательной активности, риска падений, и, соответственно, для последующего акцентирования страховочных средств и мероприятий, считаются различные шкалы например, Berg Balance Scale [Tilson et al., 2012; O’Dell et al., 2013]. Тем не менее, существуют полученные в ходе опроса большого количества практикующих специалистов сведения о возможности и желательности улучшений таких шкалированных оценок [Sibley et al., 2013]. Следует отметить, что совокупное мнение практикующих специалистов по разным вопросам терапии нередко может отличаться от мнения отдельных экспертов, либо от мнений, основанных на сложившейся практике или на авторитете лидеров мнений [Кубряк, 2010].
Контроль эффективности лечения у определенных категорий пациентов (как правило, многих из тех, кому показано применение биоуправления по опорной реакции), на наш взгляд, должен учитывать, в том числе, оценку риска внезапных падений. Например, у пациентов, имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, такой риск повышен примерно у пятой части из них регистрируют падения в течение последующих 2-2.5 лет, причем до половины таких падений могут заканчиваться серьезными травмами [Lim et al., 2012]. Это особенно актуализирует тренировку равновесия, в том числе с использованием био-управления по опорной реакции. В более продолжительном периоде наблюдений частота серьезных повреждений вследствие падений отмечается как более низкая, но акцентируется внимание на том, что риску фатальных падений подвержена определенная группа пациентов [Teasell et al., 2002].
Выше (см. раздел «Применение процедур с биоуправлением по опорной реакции в медицинской реабилитации»
— подраздел «Теоретические аспекты») приведены клинические сопоставления результатов применения двигательных шкал (Столяровой, Bohanonn, Perry) и стабилометрического теста, которые демонстрируют практическую возможность объективного (инструментального) контроля в той области, где пока преимущественно используют визуальные оценки
рисунок 8. Почему инструментальный контроль полагаем особенно актуальным? Дело в том, что в некоторых ситуациях не исключено присутствие субъективизма в оценке врачом двигательных возможностей и равновесия у пациента при не инструментальных методах обследования. Сложным представляется обеспечить одинаково высокую и стандартную квалификацию в применении двигательных шкал разными специалистами — будут различия, связанные с уровнем подготовки, традициями клинической школы, опытом, личными предпочтениями и так далее. Кроме того, в оценке человека человеком (пациента врачом) всегда будет присутствовать элемент субъективности, связанный, например, с различным состоянием врача в разные дни. То есть, с изменением восприятия может меняться и оценка. Уместно вспомнить, что Гельмгольц [2001] характеризовал восприятие как бессознательное или сознательное умозаключение. То есть, существует риск построения умозаключения не полностью соответствующего реальной картине. Другой важный «плюс» для инструментальных способов — потенциал хорошей стандартизации процедуры, что способствует возможности накопления, корректного анализа и осмысления результатов в больших выборках. В этой связи, трудно переоценить актуальность простых, быстрых и вместе с тем надежных инструментальных тестов.
Иногда среди практиков встречается стереотип, связанный с желанием получить от инструментального тестирования такие же результаты (в таком же формате), как от обычных шкал. Однако взаимосвязи между инструментальным измерением вертикальной устойчивости и распространенными оценочными шкалами, на наш взгляд, контрпродуктивно описывать только в виде простых корреляций, так как различия оценок в данном случае обусловлены как наличием доли субъективности в оценке пациента врачом, так и специфичностью методик, условиями проведения тестов. Рассмотрим подробный пример 10 [Романова и др., 2014]
— нами проводилось наблюдение на 40 пациентах, проходивших плановую медицинскую реабилитацию в отделении неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в раннем (после 21-го дня) периоде реабилитации после ОНМК в вертебрально-базиллярном бассейне. Соблюдались современные этические нормы. Все пациенты получали стандартное лечение, в соответствии с действующими на момент наблюдения требованиями.
Проводилось комплексное тестирование, включающее последовательное применение стандартных шкал, связанных с общей оценкой состояния — NIHSS, Rankin; и связанных с оценкой координации, управления балансом тела — по Berg, Bohannon, Perry, Столяровой, а также простую не усложненную пробу Ромберга на стабилоплатформе: 2 последовательные 30-секундные фазы спокойного вертикального стояния — с открытыми и закрытыми глазами, в «европейской» установке стоп. Все пациенты проходили такое комплексное тестирование дважды: в день перед началом курса реабилитации и в день по окончании курса. Для статистической обработки данных применялись стандартные способы.
По итогам 21-дневного курса медицинской реабилитации общее состояние подавляющего большинства пациентов улучшилось — по шкале Рэнкин средний балл в группе из 40 наблюдаемых снизился с 2 до 0 (отсутствие симптоматики), а по шкале NIHSS — с 4 до 2 баллов, к финишу курса реабилитации. В группе наблюдения отмечено статистически значимое (p<0.005) улучшение оценок по шкале Берга — в среднем на 12% от исходного для всей группы. На старте лечения средняя оценка по шкале Берга для всех пациентов составляла 38 баллов, на финише — 42 балла. При этом у 5 пациентов из 40 оценка по шкале Берга не изменилась. Следует отметить, что динамика повышения оценки по данной шкале была лучше заметна у 20 пациентов, получавших дополнительное лечение [13, 19] — здесь средний балл повысился с 38 до 46 (на ~19%), а среди остальных 20 пациентов — с 37 до 39 (на ~5%). Изменение общего, усредненного профиля оценки двигательных способностей всех 40 пациентов к финишу курса по данным остальных шкал, связанных с вертикальной устойчивостью и координацией, представлено
на рисунке 16 — расширению двигательных возможностей пациентов соответствует расширение площади треугольника, положение углов которого соответствует нормированным средним по всей группе оценкам на искусственной универсальной шкале от 0 до 1 (аналогично рисунку 8).
Следует отметить, что по всем этим трём шкалам получены очень близкие оценки, наглядно представленные на рисунке 16, что может свидетельствовать об избыточности применения подобной батареи в рутинной практике. К определенным недостаткам данных шкал также можно отнести относительно малую их чувствительность к индивидуальным двигательным возможностям, что хорошо видно, например, в сравнении со шкалой Берга — по степени дифференциации оценок. В свою очередь, к важному недостатку шкалы Берга следует отнести наличие доли субъективности при выставлении оценки (балла) за каждый пункт шкалы, что связано как с возможностями различной трактовки результатов (от квалификации врача), так и с возможным влиянием пациентов и условий окружающей среды на мнение специалиста. В этой связи, применение стабилометрии позволяет получить инструментальные оценки — одновременно объективные (измеряемые прибором) и хорошо учитывающие индивидуальные особенности пациента (имеющие высокую дифференциацию). На рисунке 17 представлена динамика стабилометрического параметра — индекса энергозатрат на перемещение центра давления в плоскости платформы измеренного за 30 секунд спокойного стояния с закрытыми глазами, в % от исходного значения (от старта курса к его окончанию); а также соответствующий % изменений по шкале Берга — для всей группы пациентов. Наблюдалось статистически значимое (p<0.005) уменьшение индекса энергозатрат к окончанию курса по сравнению с начальными показателями. В подавляющем большинстве случаев (за исключением двух пациентов — KII и BSS) снижению индекса энергозатрат при спокойном стоянии с закрытыми глазами по данным стабилометрии соответствовало повышение оценки по шкале Берга (рисунок 17); у пациента
KEU финишное стабилометрическое исследование не было выполнено корректно из-за субъективных ощущений усталости у пациента, поэтому в этом одном случае показатель не учитывался. Для индекса энергозатрат пациентов в фазе с открытыми глазами была получена аналогичная картина, с поправкой на, как правило, лучшую вертикальную устойчивость (меньшие значения индекса) благодаря использованию зрительного контроля позы (рисунок 19). Также, в зависимости от различного состояния зрительного анализатора, влияние визуального контроля на вертикальную устойчивость и координацию могло быть различным. В этой связи, нами были выбраны показатели стабилометрического исследования для фазы с закрытыми глазами в качестве более релевантных для характеристики состояния двигательно-координационной сферы (здесь — устойчивости стояния). Показатели для фазы с открытыми глазами являлись контрольными.
Соответственно, при наложении групповых данных, представленных на рисунке 18, на усредненный профиль состояний по шкалам Столяровой, Perry, Bohannon (рисунок 16), демонстрируется однозначность полученных различными средствами выводов об улучшении мобильности пациентов после проведенного курса. Аналогично — при сравнении динамики состояний пациентов по шкале Берга с данными стабилометрии.
Учитывая более объемный и разнообразный характер требований к координационным способностям пациента при выполнении заданий по шкале Берга (вставание, изменение позы, стояние на одной ноге, поворот и т.д.), по сравнению с выполнением спокойного двупедального стояния при стабилометрии в нашем исследовании, следует указать на несколько различный вид оценок, что проявляется в отсутствии прямых зависимостей между значением или степенью изменения индекса энергозатрат и значением или степенью изменения оценки по шкале Берга. Также, как сказано выше, вероятно, играет роль наличие определенной субъективности при оценивании пациента врачом. Иными словами, использование стабилометрического показателя здесь имеет более узкое, но, вместе с тем, более объективное значение для оценки качества вертикальной устойчивости пациента.
Выводы, соответствующие приведенному примеру, но которые также могут касаться проблемы в целом:
• инструментальный контроль способствует большей объективности и чувствительности оценок, чем только визуальный;
• взаимосвязи между инструментальным измерением и распространенными оценочными шкалами, контрпродуктивно описывать только в виде простых корреляций (типа большему значению «А» соответствует более значение «Б»), так как различия оценок в данном случае обусловлены как наличием доли субъективности в оценке человека человеком (пациента врачом), так и специфичностью методик, условиями проведения тестов;
введение метрологического контроля для применяемого оборудования и стандартизация условий проведения тестов способствует созданию обширных валидных баз данных для разработки нормативных значений, научного анализа.