Какова коренная причина отказа оборудования?
Поиск ответа на этот вопрос связан с выдвижением гипотез, их проверкой, опровержением или подтверждением. Этот процесс, чем-то напоминающий детективное расследование, зачастую называется расследованием инцидентов.
Главный герой рассказов Конан Дойля говорил: "Если вы исключите невозможное, то, что останется, и будет правдой, сколь бы невероятным оно не казалось". Главное, однако, чтобы список гипотез был полным и верная гипотеза была включена в рассмотрение.
Автор статьи Randall Noon обращает внимание на некоторые подводные камни процесса #RCA (Root Cause Analysis), и в первую очередь - на ловушку неполноты списка возможных причин.
Если фактическая причина не включена в список, то одна из возможных причин, указанных в списке, может быть признана таковой. Существует закономерность: как только список возможных причин отказа будет подготовлен, один из пунктов в нем, скорее всего, будет определен как причина, даже если реальная причина не указана.
Если фактическая причина не включена в список, доказательства для ее проверки не могут быть востребованы, хотя они могут быть обнаружены случайно. Когда это произойдет, есть большая вероятность, что это случайное открытие будет отклонено , потому что его не было в списке. Любые корректирующие действия, предлагаемые для причины, не являющейся фактической причиной отказа, скорее всего, будут неэффективными. В таких случаях очень вероятно, что отказ повторится более или менее таким же образом в дальнейшем.
Давление времени и обстоятельств, таких как выход из строя основной производственной линии или отключение электроснабжения, часто может привести к тому, что комиссия по расследованию решит принять что-то в подготовленном списке причин отказа как "вероятно правильное", несмотря на скудные доказательства, собранные для принятия обоснованного решения. Когда такое решение принято из-за экономического или управленческого давления, стоит подумать, чего может стоить неправильное решение, если отказ повторится.
Если определенный отказ происходил раньше, и команда, работающая над проблемой, решила повторить то, что уже делалось, чтобы снова запустить производственную линию, следует задать вопрос: действительно ли была найдена и устранена причина предыдущего отказа, чтобы предотвратить его повторение, или команда просто заменяет детали и снова оставляет причину отказа нетронутой?
Подробнее в статье по ссылке.
