Скрытая цель обучения медицинскому профессионализму состояла в том, чтобы помочь учащимся развивать свою профессиональную идентичность. Таким образом, она представляла собой средство достижения цели. Мы предлагаем изменить текущие цели медицинского образования с преподавания и оценки профессионализма на то, что на самом деле является желаемой целью - развитие профессиональной идентичности.
Пятнадцать лет назад казалось уместным подчеркнуть активное преподавание профессионализма как важного компонента медицинской учебной программы; две ранние статьи стали частью согласованных глобальных усилий по обеспечению того, чтобы профессионализм рассматривался напрямую. Требования к аккредитации для бакалавриата и последипломного образования были изменены, чтобы обеспечить преподавание и оценку профессионализма. Были разработаны принципы создания учебных программ, наряду с теоретической базой для обучения. Кроме того, были созданы и описаны системы преподавания и обучения профессионализму, а также сложный вопрос о том, как наилучшим образом оценить профессионализм студентов, резидентов, и был рассмотрен преподавательский состав. Общепринятые образовательные цели состояли в том, чтобы учащиеся на всех уровнях понимали когнитивную основу профессионализма, усвоили систему ценностей медицинской профессии и последовательно демонстрировали поведение, ожидаемое от профессионала. Хотя иногда использовалась фраза “профессиональная идентичность”, оказание помощи студентам в развитии профессиональной идентичности не было заявленной целью большинства образовательных программ, поскольку медицинские педагоги уделяли мало внимания формированию идентичности. Это уже не так. В источниках, легко доступных медицинскому образовательному сообществу, появляется все больше литературы по формированию идентичности.
Врачи и представители других профессий приобрели и продемонстрировали профессиональную идентичность, по крайней мере, со времен Гиппократа. Таким образом, формирование идентичности как концепция не является чем-то новым для медицины. Первое всестороннее исследование социологии медицинского образования уделило особое внимание формированию профессиональной идентичности. Мертон (p5) в 1957 году заявил, что задача медицинского образования состоит в том, чтобы “превратить новичка в эффективного практикующего врача, дать ему наилучшие доступные знания и навыки и предоставить ему профессиональную идентичность, чтобы он начал думать, действовать и чувствовать себя как врач” (курсив наш). Последующая литература подкрепила эту концепцию, но только недавно были предприняты попытки проанализировать природу этой идентичности, связать развитие профессиональной идентичности с литературой по психологии развития и определить факторы, влияющие на развитие профессиональной идентичности врачей.
Нынешний акцент на формировании идентичности не создает нового образовательного феномена и не сводит на нет предыдущие усилия по обучению профессионализму и подчеркиванию профессионального поведения. В нем делается попытка проанализировать процесс, посредством которого представители непрофессионалов превращаются или превращаются сами в квалифицированных врачей, обладающих профессиональной идентичностью и демонстрирующих ее. Кроме того, важно понимать, что развитие профессиональной идентичности происходит в контексте формирования индивидуальной идентичности, процесса, который начинается с рождения и приводит к сложному сочетанию идентичностей (пол, национальность, раса, религия, класс и т.д.), Который отражает то, как каждый индивид воспринимается и воспринимает себя. Пионеры психологии развития заложили основу для последующей работы по формированию идентичности. Пиаже и Инхельдер установили, что когнитивное развитие происходит поэтапно до ранней взрослой жизни, а Кольберг исследовал связанный с этим процесс нравственного развития. Эриксон, а затем Кеган расширили концепцию до формирования идентичности и предложили ряд этапов, через которые люди проходят от рождения до старости. Отличные резюме концепции Кегана доступны в медицинской литературе. По сути, люди создают и размещают себя в “все более сложных системах для понимания мира".
Хотя понимание общих принципов развития идентичности важно, детали этапов развития не являются существенными для понимания формирования профессиональной идентичности. Однако знание трех аспектов полезно. Во-первых, по мере того, как обучающиеся врачи приближаются к переходным этапам своей жизни (поступление в медицинскую школу, поступление в ординатуру и поступление на практику), они делают это с учетом личностных особенностей, которые они развили в течение своей жизни. Эти идентичности являются основой, на которой строится профессиональная идентичность, и важные аспекты этих первоначальных идентичностей все еще будут присутствовать в практикующем специалисте будущего.
Во—вторых, несмотря на физическую и культурную изоляцию студентов-медиков и ординаторов, их друзья и семья, пол, культура и множество внутренних и внешних факторов не исчезают - они продолжают оказывать влияние на продолжающееся развитие личности индивида. Фактически, эти факторы повлияли бы на формирование значимого самоощущения, даже если бы была выбрана другая карьера.
Наконец, ясно, что для всех, за исключением нескольких студентов старшего возраста, личности поступающих студентов-медиков и ординаторов, согласно теории развития, все еще находятся в стадии формирования и, следовательно, могут быть более восприимчивыми к влиянию культуры и учебной среды, в которую учащиеся предпочитают поступать. Бебо и Джарвис-Селинджер и ее коллегии8 определили формирование профессиональной идентичности в медицине в рамках “конструктивной теории развития”, предложенной Кеганом. Они отмечают, что нельзя было бы ожидать, что полностью развитая профессиональная идентичность будет присутствовать до последней стадии Кегана, которая занимает от начала до середины 30-х годов. На этом этапе врач должен обладать “полностью интегрированным моральным ”я" (тем, чьи личные и профессиональные ценности полностью интегрированы и последовательно применяются).
Слова и определения важны. Профессионализм и профессиональная идентичность не являются синонимами. Формирование профессиональной идентичности - это процесс. Если профессиональная идентичность и ее формирование должны рассматриваться и анализироваться в качестве образовательных целей, важно, чтобы они были определены и поняты, а также чтобы их связь с профессионализмом была четко сформулирована.
Существует множество определений профессионализма, большинство из которых подчеркивают демонстрацию поведения, ожидаемого от профессионала. Определение Королевского колледжа врачей Лондона: “набор ценностей, моделей поведения и отношений, которые лежат в основе доверия общественности к врачам”, подчеркивает демонстрацию профессионального поведения: выполнение. Из-за сложности оценки характеристик, ценностей и убеждений этот подход был усилен системами оценки, в значительной степени ориентированными на инструменты, которые измеряют наблюдаемое поведение. Трудность заключается не в определении профессионализма, а в практической реализации определения. Как указывалось почти десять лет назад, профессионализм часто не имеет дела с абсолютными понятиями; скорее, профессиональное поведение является результатом серии личных переговоров между конкурирующими аспектами профессионализма, специфичными для контекста каждой ситуации.
Оксфордский словарь английского языка определяет идентичность как “набор характеристик или описание, которое отличает человека или вещь от других”. Пытаясь дать определение, более специфичное для врачей, мы предлагаем следующее: “Идентичность врача - это представление о себе, достигаемое поэтапно с течением времени, в течение которого характеристики, ценности и нормы медицинской профессии усваиваются, в результате чего человек мыслит, действует и чувствует себя как врач”.
Когда целью образования становится формирование профессиональной идентичности, природа этой идентичности должна быть четко очерчена. Дэниелс, используя концептуальную основу, разделяемую с другими, предположил, что существует социально согласованный идеал “хорошего врача” и что в любой данный момент поведение врача как руководствуется, так и ограничивается этим идеалом. Несмотря на некоторую широту ожиданий как врачей, так и общества из-за индивидуальных, национальных и культурных различий и выбора специальности, некоторые основные ценности являются общепринятыми. Вступая в профессию, человек должен принять эти ценности и не имеет права выбирать между вытекающими из них обязательствами. Концепция не является неизменной и постоянно пересматривается по мере того, как “условия внутри и за пределами медицины меняются”. Описание характера хорошего или идеального врача часто включает в себя создание списка атрибутов или характеристик, подход, который мы сами выбрали. Хотя это может отвлекать от целостной ауры профессиональной идентичности, это, вероятно, необходимое руководство для оказания помощи тем, кто пытается “интегрировать свои различные статусы и роли, а также их разнообразный опыт в целостный образ себя”.
Джарвис-Селинджер и др. дали четкое определение процессу формирования идентичности: “процесс адаптивного развития, который происходит одновременно на двух уровнях: (1) на уровне индивида, который включает в себя психологическое развитие личности и (2) на коллективном уровне, который включает в себя социализацию человека в соответствующие роли и формы участия в работе сообщества”.
Желаемой образовательной целью является развитие системы ценностей и уникального восприятия себя, включая личные качества и роли, которые достигают высшей точки в проявлении специфического поведения или занятий в социальном сообществе. Конкретные действия и/или формулировки норм и желательных целей служат для руководства и укрепления формирующихся моделей поведения, указывая на то, что восприятие индивидом своих действий, мотивов и чувств соответствует восприятию Дэниелса “хорошим врачом”.
Социализация, “процесс, посредством которого человек учится функционировать в определенном обществе или группе, усваивая ее ценности и нормы”, является основным процессом, посредством которого развивается идентичность. Социализация отличается от обучения. Хафферти хорошо выразился об этом: “в то время как любая профессиональная подготовка включает в себя изучение новых знаний и навыков, именно сочетание знаний и навыков с измененным самоощущением отличает социализацию от обучения”. Если образовательные программы призваны помочь людям на их пути от непрофессионала к профессионалу, процесс социализации должен быть понят и сделан максимально благоприятным и эффективным.
Социализация состоит из сложной сети личного опыта, размышлений об этом опыте и социальных взаимодействий, которые происходят в учебной среде. Влияние множества мест, каждое из которых представляет собой мини-учебную среду, в которой происходит обучение, оказывает глубокое влияние на процесс социализации. Учебные среды, влияющие на формирование идентичности, многочисленны и включают учебные классы, стационарные и амбулаторные учреждения, неформальные зоны, где происходит социальное взаимодействие, и саму систему здравоохранения. Сумма их часто противоречивых влияний может поддержать людей, когда они пытаются достичь статуса врача, или может фактически препятствовать этому процессу.
Профессиональная социализация включает людей с уже сформировавшейся сложной идентичностью и, следовательно, является вторичной социализацией. По необходимости это требует некоторой степени того, что Эриксон назвал “подавлением идентичности” частей существующих идентичностей. Поступающие студенты-медики сначала социализируются, чтобы развить личность студента-медика; затем они переходят к обучению в ординатуре, где они воспринимают себя и воспринимаются как резиденты, и, наконец, выходят на практику, где их множественная идентичность включает в себя множество аспектов их первоначального “я” и сочетание идентичности врача общей практики и личности, которая в большей степени зависит от дисциплины и / или роли. На этом пути, который можно рассматривать как переход от законного периферийного участия к полноценному участию в сообществе или сообществах практикующих, на них влияет положительный и отрицательный опыт общения с наставниками и образцами для подражания; их клинический опыт; учебная программа, включающая ее формальные, неформальные и скрытые элементы; дистанцирование от их предыдущего окружения; и как к ним относятся пациенты, сверстники, медицинские работники, широкая общественность, а также их семьи и друзья студента и ординатора реагируют как на сознательном, так и на бессознательном уровнях, причем большая часть их знаний является молчаливой. Они должны научиться играть роль врача, овладеть языком медицины, понять иерархию профессии и ее властные структуры., и научитесь жить с двусмысленностью. Социализация включает в себя переговоры с самим собой и компромисс, действия, которые могут привести к “диссонансу идентичности” как элементам ранее существовавшего конфликта идентичности с теми, которые требуются профессией. Тревога и стресс являются частым результатом того, что люди либо принимают, либо отвергают изменения. Процесс не является линейным, и серьезные изменения происходят после таких важных событий, как первый контакт с трупом или смерть. С повышением компетентности, этот процесс становится циклическим и самоподкрепляющимся, поскольку компетентность, как правило, ведет к большей уверенности. По мере того как студент, ординатор или практикующий неоднократно играет определенную роль, эта роль становится усвоенной и частью самого себя. Индивид переходит от “делания” к “бытию”.
Если образовательная деятельность, посвященная обучению профессионализму, переориентирована таким образом, чтобы ее целью было оказание помощи отдельным лицам в развитии их профессиональной идентичности, из этого следует, что существуют последствия для образовательных учреждений и для органов по аккредитации, сертификации и лицензированию.
Изменение цели медицинского образования с целью сосредоточения внимания на формировании профессиональной идентичности
Вполне вероятно, что скрытой целью преподавания профессионализма всегда было развитие профессиональной идентичности у учащихся. Таким образом, она стала средством достижения цели. Эта ситуация меняется, когда формирование профессиональной идентичности становится намеченным результатом. Следует подчеркнуть, что усилия, направленные на повышение профессионализма преподавания, не пропали даром. Уроки, извлеченные теми, кто разработал программы, ориентированные на обучение и оценку профессионализма, остаются актуальными. Знание природы профессионализма, причин его существования и его связи с социальным контрактом медицины с обществом46 останется важным, как и необходимость демонстрации профессионального поведения. Требуются пересмотренные цели и образовательные задачи, и с учетом новых целей следует разработать новые и более подходящие возможности для обучения. Например, Фрост и Регер предложили, среди прочего, чтобы учащиеся участвовали в откровенных беседах о формировании идентичности при содействии наставников, чтобы помочь им, когда они пытаются примирить конкурирующие дискурсы, которым они подвергаются. Необходимо “внедрить эти новые знания в ряд учебных сред, которые специально разработаны для укрепления и продвижения тех типов врачей, которых мы хотим создать как профессионалов”.
Необходимо пересмотреть теоретические основы преподавания профессионализма и используемые стратегии. Усилия, до сих пор направленные на преподавание профессионализма, подчеркивали аутентичность, обучение на месте, и обучение на опыте и размышление, все из которых, по-видимому, в равной степени применимы к формированию профессиональной идентичности. Кроме того, будет сохраняться необходимость в распространении знаний о природе профессионализма. Тем не менее, информирование теории медицинского образования доказательствами, полученными из более широкой литературы по формированию идентичности, может привести к новым выводам. В качестве примера армия Соединенных Штатов использовала концепцию Кегана в качестве теоретической основы для отслеживания развития профессиональной идентичности их офицерского корпуса, опыт, который может быть полезен для медицинского образования.
Опыт, накопленный в преподавании профессионализма, может служить руководством. Большинство программ специально обучают профессионализму, чтобы врачи понимали природу профессионализма и свои профессиональные обязанности. Также представляется желательным подробно рассказать о природе формирования профессиональной идентичности, ознакомив студентов с концепцией профессиональной идентичности, ее связями с профессионализмом, ролью социализации и характеристиками хорошего врача.8,18 Цели состоят в том, чтобы привлечь учащихся в качестве активных участников процесса формирования идентичности и побудить их отслеживать свой собственный прогресс на этом пути.
Наши знания о формировании профессиональной идентичности появились благодаря новаторской работе нескольких человек. Однако ясно, что многое еще предстоит сделать для понимания формирования идентичности в медицине. Изменив акцент на оказании помощи учащимся в преобразовании их собственной идентичности в личность врача, должно быть возможно пересмотреть связанные вопросы профессионализма и профессиональной идентичности через другую призму. Это потребует дальнейших исследований основных процессов, связанных с этим, поскольку текущее состояние наших знаний еще недостаточно для того, чтобы с уверенностью рекомендовать способы вовлечения отдельных лиц в определение характера их будущей профессиональной деятельности.
Основные компоненты социализации в медицине также должны быть лучше поняты, если мы хотим активно вмешиваться в разработку образовательных программ для поддержки формирования профессиональной идентичности. Например, медицинская школа и обучение в ординатуре являются стрессовыми переживаниями. Мы понимаем источник некоторого стресса, и некоторый стресс, несомненно, необходим, поскольку люди изменяют свою ранее существовавшую идентичность, чтобы соответствовать профессиональным нормам. Как роль стресса в формировании идентичности, так и управление им требуют дальнейшего изучения.
Кроме того, необходимо лучше понять, как социализация побуждает людей объединять свои прежние идентичности в новую профессиональную идентичность, что является одним из очевидных источников диссонанса идентичности. Благодаря лучшему пониманию многих факторов, влияющих на социализацию, должно быть возможно обеспечить более плавный и менее напряженный переход к новой желаемой идентичности.
Если цель медицинского образования состоит в том, чтобы предоставить обществу людей, усвоивших ценности и нормы медицины, процесс, безусловно, может быть облегчен, если отобранные уже обладают многими из этих качеств. Опять же, можно использовать атрибуты “хорошего врача” и внедрить процессы отбора, цель которых состоит в том, чтобы выбрать людей, которые уже обладают многими из этих характеристик: забота, сострадание, умение слушать, коммуникативные навыки и так далее. Недавно разработанные многочисленные мини-собеседования, по-видимому, замечательно подходят для этой цели, и, адаптировав процесс для отбора лиц, уже обладающих этими характеристиками, должно быть возможно уменьшить диссонанс идентичности.
Оценка профессионализма студентов-медиков, ординаторов и преподавателей остается серьезной проблемой как для учебного заведения, так и для профессии. Профессионализм приобретается постепенно на протяжении всего учебного процесса, и необходимы соответствующие этапу средства оценки профессионализма отдельных лиц. Изменение подхода к подходу, целью которого является оценка прогресса профессиональной идентичности индивида, дает возможность переосмыслить проблему. Акцент должен быть сделан на непрерывных и последовательных попытках помочь студентам понять, кто они есть, кем они становятся и кем они хотят стать. Опыт, накопленный военными в отслеживании развития профессиональной идентичности, может быть полезен. Исследователи отметили изменчивость прогресса отдельных лиц на этапах формирования идентичности и то, что не все достигли более высоких стадий развития.
Некоторые вещи не изменятся — непрофессиональное поведение и профессиональные ошибки останутся проблемами, даже если цели образования изменятся.
Те же преимущества могут быть использованы при устранении профессиональных недостатков. Это особенно уместно на уровне бакалавриата и резидентуры, поскольку профессиональная идентичность большинства учащихся еще не стабилизировалась. Индивидуальные программы реабилитации, призванные помочь людям понять природу профессиональной идентичности, процесс формирования идентичности и обязанности, присущие профессии врача, могут изменить не только то, что они делают, но и то, кем они являются.
Приоритетное развитие профессорско-преподавательского состава
Опыт внедрения профессионализма в медицинскую учебную программу показал, что развитие профессорско-преподавательского состава имеет важное значение для обеспечения понимания преподавателями когнитивной основы профессионализма и методов преподавания и оценки, наиболее подходящих для их собственных условий. Это также может служить мощным инструментом для осуществления изменений.
Представление о профессиональной идентичности будущего
Важная проблема, требующая признания и действий, заключается в том, что, хотя явно существуют основные элементы, которые являются основополагающими и кажутся неподвластными времени, некоторые аспекты традиционной профессиональной идентичности должны измениться. По мере развития медицины и общества меняются детали общественного контракта, и характер хорошего врача постоянно пересматривается. Это становится очевидным, если рассмотреть меняющуюся природу профессионализма и профессиональной идентичности на протяжении многих лет. Ранняя история современного профессионализма в англо-американском мире показывает, что он был скорее исключительным, чем инклюзивным, когда женщины, небелые и этнические меньшинства испытывали трудности с поиском места. Несмотря на достигнутый прогресс, эти проблемы не исчезли, и “классицизм” все еще встречается. Существует постоянная напряженность между противоречивыми образовательными целями стандартизации норм и необходимостью учитывать разнообразие в мире, в котором студенты-медики происходят из разных культурных и этнических групп и могут по-разному трактовать профессионализм. Другие примеры необходимых изменений включают нынешний акцент на коллективном медицинском обслуживании, что потребует изменения профессиональной идентичности врачей.55 Образовательные стратегии, способствующие развитию профессиональной идентичности, подходящей для будущего медицинская практика не должна основываться на концепции, отражающей то, что было названо “ностальгическим профессионализмом”56 прошлого, в котором подчеркивается роль отдельного врача. Профессиональная идентичность будущего должна быть более открытой для опыта других, чтобы соответствовать более инклюзивному и глобализированному миру.
Мы рекомендуем, чтобы, как много лет назад постулировал Мертон, основными целями медицинского образования было обеспечение того, чтобы каждый практикующий врач приобрел как знания и навыки, необходимые для медицинской практики, так и профессиональную идентичность, чтобы он или она начал думать, действовать и чувствовать себя как врач. В рамках этой концептуальной основы преподавательский профессионализм становится не самоцелью, а средством достижения цели. Мы считаем, что целью всегда было развитие профессиональной идентичности и что сутью этой идентичности должен быть “хороший врач”. При переосмыслении образовательной цели поддержки и оказания помощи учащимся в развитии их профессиональной идентичности акцент смещается на интерпретацию профессионализма, основанную на “быть”, а не на “делать".