Анализ и поддержка в психодинамической терапии - это не дилемма, а пропорция. И не фиксированная.
Доктор Стивен Ридборд, психиатр, психотерапевт и преподаватель из Сан-Франциско, Сакраменто-стрит
Большинство пациентов психотерапевта ценят эмоционально утешительную поддержку. Многие изначально ищут терапевта, который сможет предоставить внимательное выслушивание, который не станет их негативно осуждать, который будет подбадривать их и хвалить их успехи, и который сможет предложить заверение и добрые слова перед лицом неудач.
Однако, многие критики выдвигают обвинение, что подобная поддержка не требует никакого особого образования - нежели в умении слушать, что, пожалуй, не такой уж и малый подвиг - и это могут предложить наставники, родственники, священники, социальные работники и вообще много кто.
Поддерживающую терапию иногда сводят к "покупке друга" - в самом деле, зачем ещё платить за то, что можно бесплатно получить от близкого круга?
Динамическая психотерапия, изначально производная от фрейдистского психоанализа - стремится к кое-чему иному. Ортодоксальные психоаналитики стереотипно рисуются как холодные, до боли "нейтральные" и какие угодно, но не "поддерживающие". Хотя эта карикатура утрирует действительность, конечно - она неплохо иллюстрирует существующий контраст между "поддержкой" и "инсайтом".
В этом виде терапии пациенту остаётся бороться с собственными мыслями и чувствами. Они выведены на свет сознания при помощи терапевта - но он не пытается их смягчить или облегчить, применяя эмоциональную поддержку. Задача подобной терапии - не помочь пациенту немедленно почувствовать себя лучше, но привести его к глубинному самопознанию и способности воспринимать собственные переживания как есть.
Критики с другой стороны иногда заявляют, что подобная терапия вообще на самом деле не помогает, ну или что она излишне "жёсткая" для пациентов - но никто, что примечательно, не зовёт это "покупкой друга". Очевидно, что не очень-то описанный процесс "дружелюбен".
Стажёры-психотерапевты, изучающие это направление, часто слышат правило - ориентироваться на как можно больший "инсайт", который может выдержать пациент, и предоставлять столько "поддержки", сколько тому необходимо. Иными словами - пресловутый инсайт это настоящая цель, но, если некий пациент не может перенести процесс, который к этому ведёт, то просто добавьте поддержки сколько потребуется.
Даже получив такое представление, стажёры часто утрамбовывают пациентов в "кейс поддержки" и "кейс инсайта" - словно бы речь шла о перманентных категориях, вроде группы крови.
Моя мореходная аналогия направлена на разрушение этой искусственной категоризации. Цели поддержки и инсайта подвижны и меняются ежеминутно в рамках отдельной терапии.
Если вы когда-то ходили на судне под парусом - или занимались виндсерфингом, что изначально пришло мне на ум в качестве метафоры - то вы можете оценить размен между устойчивостью и движением вперёд. Отпустите и ослабьте парус - и лодка тихонько дрейфует по водной глади. Она очень устойчива, но никуда не плывёт. Расправьте паруса, поймайте ветер - и лодка начинает двигаться. Однако, в процессе она также начинает раскачиваться. Устойчивость - или, как говорят моряки, "остойчивость" - судна ощутимо снижается по мере набора скорости, и в экстремальных случаях лодке грозит опрокинуться (это у матросов известно как оверкиль).
Хотя моряк я неважный, и ещё меньше отношусь к виндсерфингу - меня поразила кинестетическая природа этого ежесекундного размена и поиска баланса. Каждый момент штурман выбирает, как плотно натянуть парус, и таким образом, сколько стабильности пожертвовать в обмен на продвижение в нужном направлении.
В динамической терапии (и не только) - терапевт выбирает, сколько тревоги позволить (или вызвать) испытывать пациенту. Минимизируем тревогу через избегание болезненных вопросов и обеспечение обильной эмоциональной поддержки - и лодка терапии стоит прочно, но неподвижно.
Терапия, другими словами - комфортабельна, но никуда не идёт. Введите в процесс некоторую тревогу, мягко конфронтируя пациента или же просто не выдавая такой объём поддержки - и терапевтическое судно приходит в движение. Одновременно, впрочем, оно становится менее устойчивым и в экстремальных случает ему грозит оверкиль.
Задача терапевта в этом сценарии - регулировать парус постоянно, так, чтобы возбуждение и устойчивость находились в равновесии: достаточно стабильно, чтобы пациент мог полагаться и доверять процессу, и достаточно тревожно, чтобы терапия продвигалась вперёд.
Мореходную аналогию можно расширить, заметив, что некоторые лодки сами по себе более остойчивы. Они могут выдержать большее ветряное давление и идти быстрее - другие в то же время опрокидываются проще, и управлять ими требуется осторожнее. Аналогично, некоторые пациенты прочнее к стрессу, некоторые более хрупки.
Также внешние стрессоры в жизни пациента - подобны сильному порывистому ветру, дующему над водой. В подобных условиях лодка будет двигаться, даже если парус не особо натянут. Его натяжение в таких обстоятельствах с большим шансом перевернёт лодку.
Это - параллель психотерапии на фоне тяжёлых жизненных обстоятельств или травмы, когда неизбежно требуется более лёгкий, поддерживающий подход. Напротив, в спокойных условиях лодкой можно управлять более агрессивно.
Соответственно, человек, не имеющий в данный момент дела с тяжёлыми актуальными стрессорами, способен вынести больше тревоги, связанной непосредственно с самой терапией - что позволяет произойти более фундаментальным переменам.
Главный пункт - что пациенты не приходят со штампами на "поддержку" или "инсайт" на лбу. Все из них находятся на неком непрерывном диапазоне между двумя точками, и пользу могут получить и от того, и от другого.
Кроме того, каждый перемещается вдоль этого континуума всё время, в результате сложного взаимодействия психологических защит, обсуждаемых вопросов и отношений между участниками. Чуткий психотерапевт распознаёт эти колебания и приспосабливает терапию соответствующим образом.