На основе «Практических рекомендаций по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» RUSSCO 2022 года
Мнение, что иммунотерапия рака не сопровождается побочными реакциями – благостный миф, как любое и все варианты противоопухолевого лечения, иммуно-онкологические препараты вызывают нежелательные реакции организма пациента.
Осложнения на фоне иммунных препаратов отличаются от побочных реакций на химиотерапию, поэтому им присвоили имя собственное – иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ). Отличия касаются не степени выраженности осложнений, они могут быть как лёгкими, так и очень тяжёлыми вплоть до смертельных, а в спектре проявлений, что обусловлено механизмом действия иммуноонкологических препаратов.
Какие осложнения вызывает иммунотерапия
Иммунотерапия (ИТ) активирует собственный иммунитет пациента на борьбу с раковыми клетками, и побочные реакции обусловлены именно избыточной активацией иммунной защиты, но не непосредственной гибелью клеток, как происходит при воздействии цитостатиков. При развитии осложнений на ИТ клетки тоже погибают, но причина их смерти более естественна – умирание из-за слишком сильной реакции иммунитета, весьма схожей с аллергией. Клинические проявления иНЯ очень разнообразны и, зачастую, проявляются несколькими симптомами и поражением нескольких систем.
У каждого химиотерапевтического препарата есть список конкретных осложнений, которые он способен вызвать, например, препараты платины поражают почки и нервную систему, а антрациклины – сердечную мышцу, но не повредят почки. Иммуноонкологические лекарства вызывают любые проявления со стороны любого органа или системы органов, где угодно и какие угодно, и совершенно невозможно предсказать, где «порвётся», поэтому обследование при ИТ проводится чаще и с большим набором диагностических опций.
Большинство курсов иммунотерапии переносится вполне удовлетворительно, но некоторые препараты довольно часто вызывают иНя, это совершившие революцию в лечении рака лёгкого и меланомы ингибиторы контрольных точек иммунного надзора, используемые несколько десятилетий интерферон и интерлейкины, некоторые моноклональные антитела.
Способы выявление побочки
Предсказать время появления и вид иНЯ нельзя, можно только отследить появление патологических симптомов. Для особо часто инициирующих осложнения препаратов разработаны алгоритмы обследования пациента с указанием частоты осмотров и интервалов между анализами.
При появлении у пациента, например, дискомфорта в животе в первую очередь исключается обострение хронической патологии, то есть выполняется эндоскопическое обследование и анализы на патологическую микрофлору в кале. При нарушениях функции щитовидной железы выясняется концентрация гормонов в крови. Таким образом, при появлении первых признаков неблагополучия отсекается вероятность обострения сопутствующих болезней, а диагноз иНЯ по сути «диагноз исключения», когда ничего другого просто быть не может – нет альтернативы.
Дальнейшее обследование отслеживает динамику развития иНЯ и по специальным шкалам устанавливается степень тяжести осложнения. Надо заметить, что побочка на иммунотерапию может появиться и через несколько недель после завершения лечения, это тоже отличительная особенность ИТ, не характерная для химиотерапии, когда с течением времени осложнения только уменьшаются.
Как лечатся иммуноопосредованные реакции
При лёгкой выраженности осложнения иммунный препарат не отменяется. Только при развитии осложнений на два «особых» препарата доза снижается, в остальных случаях доза остаётся прежней.
При повышении интенсивности побочки до среднего уровня, ИТ прерывается, при ещё большей интенсивности совсем отменяется. При терапии несколькими иммунными препаратами может отменяться только «виновник» осложнения, а другие используются в прежней дозе и с прежними интервалами приёма.
Возобновляется противораковое лечение только при снижении степени побочки до уровня «лёгкая» или при излечении иНЯ. Прерывать иммунотерапию для лечения осложнений можно не более чем на 3 месяца, при большем интервале возвращение к схеме считается нецелесообразным.
Лечение иНЯ начинается с самого простого метода и только при отсутствии значимого результата добавляются более сильные препараты – принцип ступенчатой терапии. Например, при появлении сыпи на коже сначала используются мази, на 2 ступени подключаются гормональные таблетки, на 3 ступени – внутривенные гормоны, на 4 ступени – добавляются цитостатики.
При уменьшении симптомов побочки нельзя с серьёзного препарата, например, внутривенного гормона переходить на таблетки, инъекции продолжаются не менее месяца и снижение дозы проходит по особой схеме. При резкой отмене лечения побочка может «вспыхнуть» с новой силой.
При совмещении ИТ с лечением иНЯ гормонами результат противораковой терапии не ухудшается, а вот антибиотики влияют на эффективность иммуно-онкологического лечения, тем не менее, при некоторых осложнениях без них невозможно обойтись.
Долгое лечение осложнений, а оно как правило занимает несколько недель, может само вызывать осложнения, которые тоже необходимо купировать приёмом дополнительных лекарств, к примеру, противоязвенных или противогрибковых.
Иммунотерапия приносит несомненную пользу, но далеко не безболезненна для организма, в общем-то как любое противораковое лечение. Успокаивает, что на каждый «болт» всегда находится своя «гайка», в данном случае – терапия иммуноопосредованных нежелательных реакций и имеет место быть, и действительно помогает.
Делитесь своими мыслями в комментариях к посту!