В последнее время развилось уж очень много споров вокруг бактерии Helicobacter pylori (далее - H. Pylori). Одни говорят, что трогать её не нужно, потому как она есть абсолютно у каждого человека, и лечить её нет никакого смысла. Другие же, наоборот, настоятельно рекомендуют избавляться от её присутствия в желудке. Кто же прав? Вредна ли H. Pylori? Давайте будем разбираться.
Опасные эксперименты, или как была открыта H. Pylori
H. Pylori – это спиралевидная бактерия, которая поражает различные отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Впервые эта бактерия была обнаружена в 1875 году. Но тогда не существовало условий для того, чтобы вырастить этот микроорганизм на питательной среде и детально его изучить. Потому о находке на какое-то время забыли. В 1979 году австралийский патолог Робин Уоррен вместе с Барри Маршалом смогли выделить и изолировать бактерию из слизистой оболочки желудка. В 1981 году учёные впервые высказали предположение, что именно этот микроб является причиной развития язв желудка и гастритов.
Как можно догадаться, научное сообщество восприняло это открытие без особенного энтузиазма. Дело в том, что на тот момент очень прочно установилась теория, что причиной гастритов и язв служит стресс и погрешности в питании. Кроме того, мало кто мог поверить в то, что может существовать какой-либо микроорганизм, способный сохранить свою жизнедеятельность в агрессивной и кислой среде желудка. Однако ученые не отчаивались, и Барри Маршал провёл очень смелый эксперимент: он выпил содержимое чашки Петри, в котором была H. Pylori, и вскоре у учёного развился гастрит. Весь мир был потрясён результатами этого эксперимента. Учёный решил не останавливаться на достигнутом, и пошел дальше. Он показал, что способен излечить свой гастрит с помощью двухнедельного курса метронидазола (противомикробный препарат) и препаратов висмута. Это у него получилось. Впоследствии Маршалу и Уоррену удалось доказать, что именно антибиотики эффективны в лечение многих, если не всех, случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В 2005 году за свои открытия учёные были удостоены Нобелевской премии по медицине.
Пути передачи инфекции
Киотским глобальным консенсусом было признано, что хеликобактериоз – инфекционное заболевание. Соответственно, заразиться можно везде. Бактерия передаётся фекально-оральным путём. Источником заражения могут быть руки, предметы быта, бельё, общая посуда, поручни в общественных местах и т.д. Соответственно, можно сделать вывод о главной мере профилактики заражения – строгое соблюдение правил личной гигиены.
Как правило, заражение происходит в детском возрасте. Широта распространения бактерии во многом зависит от скученности проживания, уровня гигиены, доступностью центрального водоснабжения. Бывают случаи реинфицирования (то есть, повторного заражения) после успешного излечения. Чаще всего реинфицирование тоже носит внутрисемейный характер, то есть когда лечение проводилось только у одного из членов семьи. Вопрос, может ли передаваться бактерия через воду, мух и домашних животных, на сегодняшний день остаётся открытым.
Чем опасна H. Pylori
До сегодняшнего дня накопилось очень много доказательств того, что бактерия H. Pylori причиняет нашему здоровью серьёзный ущерб:
· Является основной причиной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
· Провоцирует и ускоряет развитие атрофического гастрита;
· Вызывает кишечную метаплазию слизистой оболочки желудка, что впоследствии может стать причиной рака желудка. Согласно данным официальной статистики, бактерия H. Pylori повышает риск развития рака желудка на 1.5-2%. Однако, если у кого-либо из кровных родственников в анамнезе был рак желудка, эта цифра повышается в разы;
· Может причиной диспепсических расстройств: боли в верхней половине живота, чувства жжения, распирания и переполнения после еды и т.д.;
· Может быть причиной кожных заболеваний.
Кому показан скрининг, или обследование на наличие H. Pylori
Был определён круг лиц, которым необходимо проведение обследования на наличие H. Pylori. Итак, убедиться в наличии/отсутствии бактерии необходимо в следующих случаях:
1. Наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
2. Наличие атрофического гастрита или кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка.
3. Наличие MALT- лимфомы.
4. Присутствие симптомов диспепсии (о них говорилось выше).
5. Перенесенная операция по поводу злокачественного новообразования желудка.
6. Необходимость длительного приёма ИПП – ингибиторов протоновой помпы (омез, нексиум, эманера и т.д.). Такая необходимость часто возникает в случае ГЭРБ – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда кислое желудочное содержимое забрасывается в пищевод.
7. Необходимость длительного приёма НПВС – нестероидных противовоспалительных препаратов. Такая необходимость чаще всего бывает у больных кардиологического профиля (им показан приём аспирина) и лиц с заболеваниями суставов (им часто показан приём противовоспалительных обезболивающих препаратов по типу диклофенака, кетонала, мелоксикама, нимесила и т.д.).
8. Необходимость длительного приёма антикоагулянтов (препараты для «разжижения» крови: ксарелто, эликвис, прадакса и др.).
9. Железодефицитная анемия неясного происхождения.
10. Дефицит витамина В12.
11. Наличие рака желудка у кого-либо из кровных родственников.
Кому показано лечение
На сегодняшний день официальные клинические рекомендации дают однозначный и жесткий ответ: эрадикация (так называется лечение бактерии H. Pylori) должна быть предложена всем инфицированным лицам.
Как выявить бактерию H. Pylori. Методы диагностики
На сегодняшний день существует несколько способов обнаружения бактерии H. Pylori:
1. Гистологический метод. Это выявление H. Pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Методика подразумевает собой взятие кусочков ткани желудка (биоптата) во время проведения ФГДС. Для полноценной гистологической оценки H. Pylori рекомендуется взятие пяти биоптатов из разных отделов желудка (биопсия по OLGA). Гистологический метод является одним из самых точных. Минус метода в его инвазивности, то есть необходимость введения эндоскопа в желудок.
2. 13С-уреазный дыхательный тест. Метод основан на анализе в пробах выдыхаемого воздуха специального реагента, содержание которого изменяется под действием уреазы – фермента, выделяемого H. Pylori. Это очень хороший метод, потому как обладает высоким уровнем чувствительности (до 95%) и специфичности (95-100%). Помимо наличия бактерии он способен определить её количество. 13С-уреазный дыхательный тест подходит как для первичной диагностики инфицирования H. Pylori , так и для оценки эффективности лечения после эрадикации. Минус метода состоит в том, что он доступен далеко не в каждой лаборатории.
Важно! Перед проведением 13С-уреазного дыхательного теста строго должны быть соблюдены следующие условия:
-не есть за 6 часов до исследования, допустим приём только негазированной воды;
-проводить исследование не ранее, чем через 6 недель после окончания приёма антибиотиков (по любому поводу) и препаратов висмута (де-нол, улькавис);
-за 2 недели до исследования перестать принимать ИПП (омез, разо, нексиум и т.д.) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.);
-проходить исследование не ранее, чем через 24 часа после проведения ФГДС или до проведения ФГДС.
3. Быстрый уреазный тест. Это метод, в ходе которого определяют активность уреазы в биоптате слизистой оболочке желудка во время ФГДС. Не является надёжным методом, часто даёт ложноположительные результаты. В свое клинической практике никогда не ориентируюсь на него, так как он неоднократно давал ложные результаты.
4. Выявления антигена H. Pylori в кале. Наряду с гистологическим методом, на сегодняшний день является одним из самых точных. Подходит как для первичной диагностики инфицирования H. Pylori , так и для оценки эффективности лечения после эрадикации
5. Выявление антител класса IgG к H. Pylori в крови. Может использоваться для диагностики только у ранее не леченных больных. Важно понимать, что антитела класса IgG остаются в крови человека на всю жизнь, даже после успешного проведения эрадикации. Данный анализ ни в коем случае не может быть использован для оценки эффективности лечения.
6. Бактериологический метод диагностики, или посев на питательную среду с определением чувствительности к антибиотикам. Метод, к сожалению, пока что не внедрён в широкую клиническую практику и используется в академических целях (в научных исследованиях)
Таким образом, предпочтительными методами диагностики H. Pylori является 13С-уреазный дыхательный тест и определение антигена H. Pylori в кале. А в том случае, если пациенту показано проведение ФГДС, наличие H. Pylori определяют гистологическим методом.
В случае выявления хеликобактериоза у одного из членов семьи важно, чтобы на хеликобактер обследовалась вся семья. Это положение звучит сейчас во всех международных рекомендациях. Такая мера поможет предотвратить распространении инфекции и повторное заражение внутри семьи.
Лечение H. Pylori
Лечение инфекции H. Pylori должно проводиться только под наблюдением гастроэнтеролога или терапевта. Заниматься самолечением в данной ситуации недопустимо! Для лечения используются специальные схемы эрадикации, которые подразумевают приём нескольких антибактериальных препаратов строго в течение 14 дней, а также препараты из группы ингибиторов протоновой помпы (далее – ИПП), препараты висмута, пробиотики и т.д.
Начинают эрадикацию с первой линии терапии. Есть два варианта первой линии: трёхкомпонентая (или «тройная терапия») и четырёхкомпонентная (или «квадротерапия). Более щадящей с точки зрения переносимости и удобства приёма является тройная терапия, которая включает в себя амоксициллин, кларитромицин и ИПП (омепразол/рабепразол/эзомепразол и др). Для большей эффективности эрадикации дополнительно могут назначаться препараты висмута, пробиотики и т.д.
Если по какой-либо причине тройная терапия не может быть использована (например, аллергия на амоксициллин или кларитромицин), применяется квадротерапия, которая включает в себя ИПП, препарат висмута, тетрациклин и метронидазол. Недостатком этой схемы является неудобный режим дозирования (один только тетрациклин нужно принимать 4 раза в день) и, конечно же, худшая переносимость, связанная с частыми побочными эффектами. В своей клинической практике к четырёхкомпонентной терапии мне приходилось прибегать всего дважды.
Это нужно обязательно сделать после лечения
Спустя 4-6 недель (не раньше!) после лечения проводится контроль эффективности, потому как, всегда существует вероятность того, что хеликобактер к первой линии терапии может быть устойчива. Делают либо уреазный дыхательный тест, либо сдают анализ кала на наличие антигена H. Pylori. Если анализы показали отсутствие хеликобактера, то эрадикация прошла успешно и о бактерии можно забыть. Если же уреазный тест и/или антиген в кале оказались положительными, то необходимо подбирать вторую линию терапии.
К сожалению, контроль эффективности проводят далеко не всегда. Часто сталкиваюсь с тем, что пациенты и вовсе не знают о том, что после лечения нужно делать какой-то контроль. А всё потому, что после назначения эрадикации врач почему-то не говорит об этом… Если инфекцию не вылечить, то она так и будет персистировать всю жизнь, вызывая язвенную болезнь, атрофию слизистой оболочки желудка и кишечную метаплазию.
Хочу отметить, что резистентность (устойчивость) хеликобактера к антибиотикам в разных странах и даже в регионах внутри нашей страны разнится. Именно на основании данных по устойчивости бактерии к антибиотикам и составляются схемы лечения. Но, как вы понимаете, эта история всегда будет динамична. Бесконтрольный приём антибиотиков, вспышки различных пневмоний, пандемия коронавирусной инфекции и т.д. сделали своё дело. Устойчивость бактерий (в том числе и хеликобактера) к антибиотикам будет расти. Можно прогнозировать, что через несколько десятков лет схемы и сроки эрадикации будут выглядеть совсем иначе, нежели сегодня.
Ошибки во время проведения эрадикации
Инфекция хеликобактер пилори является одной из наиболее изученных. По этой теме опубликованы десятки тысяч научных исследований, регулярно в свободном доступе появляются клинические рекомендации, в которых чётко прописано, что-сколько-как пить. Казалось бы, ну в чём тут могут возникнуть сложности? Но не тут-то было…
Как гастроэнтеролог я стабильно сталкиваюсь с тем, что эрадикацию проводят не так, как положено. Одно дело, когда пациент по незнанию начинает заниматься самодеятельностью, где-то что-то вычитает в Интернете и проводит с собой эксперименты. Но совсем печально наблюдать, когда неправильные схемы эрадикации назначают коллеги. Однажды была пациентка, которой врач-гастроэнтеролог советовал неделю попить амоксициллин, потом сделать трёхдневный перерыв, а потом десять дней пить кларитромицин… Сложно судить, какими умозаключениями руководствовался доктор. Ну ведь не просто так для эрадикации используется два антибиотика, и не просто так прописано – 14 дней. Ни 7, ни 10, а именно 14 дней!
Еще одна распространённая ошибка – использование тех антибиотиков, которые не обозначены для эрадикации ни в одних клинических рекомендациях. Откуда берётся такая самодеятельность – не понятно. Хуже всего то, что такие «авторские» схемы эрадикации не устраняют хеликобактер, и потом пациенту требуется повторный курс антибиотиков.
Важно понимать, что антибиотики – это не конфетки, которые можно попринимать без вреда для здоровья. И если существуют правила приёма – это не просто так! Схемы эрадикации выверялись годами, прежде чем попасть на страницы клинических рекомендаций.
Можно ли заразиться хеликобактером повторно?
Да. К сожалению, риск заразиться повторно всегда присутствует. Именно поэтому современные рекомендации диктуют необходимость проверять на наличие инфекции всех членов семьи. Однако повторное инфицирование хеликобактером после успешной эрадикации встречается редко.
Повторное заражение нередко можно спутать с рецидивом, когда эрадикация проведена неправильно, и активность бактерии временно «приглушается», так что её не удаётся выявить при помощи стандартных тестов. Причина рецидива – использование «авторских» схем эрадикации, или лечение хеликобактериоза народными средствами, коими сейчас активно пестрят страницы блогеров.
В заключении хочу отметить, что излечение от хеликобактерной инфекции предотвращает развитие/прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки желудка (таковыми является атрофический гастрит и кишечная метаплазия) и непосредственно рака желудка. По данным статистики более 90% случаев некардиального рака желудка ассоциировано с хеликобактериозом! Вдумайтесь в эту цифру. Эрадикация хеликобактера позволяет предотвратить все эти печальные последствия.