Заброс желчи в желудок, или дуодено-гастральный рефлюкс
Такое заключение нередко можно получить после прохождения процедуры гастроскопии. Многие после такого заключения впадают в панику и ищут в Интернете 1000 и 1 способ, как можно «прогнать» желчь, ведь в сети часто пишут о том, что желчь в желудке – это очень плохо и даже опасно. Так ли это? Давайте будем разбираться.
Дуодено-гастральный рефлюкс (далее – ДГР) – это состояние, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Кроме того, заброс может происходить и выше – в пищевод или даже в ротовую полость. ДГР можно также встретить под названием «желчный рефлюкс». Забегая наперёд, скажу, что практическую значимость имеет не сколько ДГР, а именно высокий заброс желчи в пищевод, что именуется дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (далее – ДГЭР).
В норме пища, поступив из желудка в двенадцатиперстную кишку, должна продвигаться дальше по ходу тонкого, а затем – толстого кишечника, за счет чего происходит расщепление и всасывание питательных веществ. Однако есть ряд факторов, который приводит к обратному току желчи и её забросу в желудок. Но об этом чуть позже.
Статистика свидетельствует о том, что ДГР во время эзофагогастродуоденоскопии (далее – ФГДС) встречает в 20-25% случаев, то есть, у каждого 4-5 пациента. Но это ни в коем случае не означает, что каждый случай заброса желчи – патология!
Заброс желчи в желудок – это норма?
К сожалению, до сих пор нет единого мнения о том, является ли заброс желчи в желудок нормой или патологией.
Целый ряд авторов ранее сходился во мнении, что ДГР – это специальный защитный механизм, который противостоит агрессии Helicobacter pylori. В нескольких исследованиях было показано, что если ослабевает ДГР, то увеличиваются риски пептической язвы желудка.
Есть и другая точка зрения, согласно которой частые забросы желчи в желудок могут спровоцировать развитие язвенной болезни. Есть даже специальный термин – «билиогенная язва», который применим к случаям язвы желудка после удаления желчного пузыря и частых ДГР.
Прежде всего хочу отметить, что дуоденальное содержимое (то есть, содержимое двенадцатиперстной кишки) – это очень частый спутник желудочного сока. На сегодняшний день совершенно точно известно, что ДГР может быть как физиологическим (то есть, возникать в норме у здоровых людей), так и патологическим (является признаком тех или иных расстройств пищеварительного тракта).
В 2000-м году за рубежом было проведено интересное исследование. При помощи фиброоптической спектрофотометрии в течение суток изучали изменения желудочного содержимого у здоровых людей. В результате оказалось, что желчь находится в желудке в 37% времени записи: 47% в ночное время и 28% в дневное время. Похожие результаты были получены в 2010 году в ходе проведения отечественного исследования: наличие желчи в желудке у здоровых людей занимало 40% времени суток и так же было более продолжительным в ночное время. Число забросов желчи в желудок у здоровых людей в течении суток колебалось от 60 до 68 раз. А у больных, которые страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК) количество было снижено почти в половину – 27-32 раза, длительность рефлюкса была значительно ниже и не было выявлено усиления ДГР в ночное время, как у здоровых испытуемых. На основании подобных исследований и был сделан вывод, что ДГР защищает слизистую оболочку от формирования язв.
Но, тем не менее, вопрос о роли ДГР до сих пор остаётся предметом бурных дискуссий и дальнейших исследований.
Почему возникает ДГР
Заброс желчи из ДПК в желудок возникает в силу следующих процессов:
1. Ослабление пилорического сфинктера – мышцы, которая находится в месте перехода желудка в пищевод. Если при этом имеет место ослабление кардиального сфинктера (мышца, располагающаяся в месте перехода пищевода в желудок), то желчь может забрасываться не только в желудок, но и в пищевод и даже в ротовую полость. Ослабление пилорического сфинктера нередко наступает после проведения оперативных вмешательств на желудке.
2. Нарушение моторики. При этом отсутствуют координированные сокращения мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в норме должны препятствовать обратному току желчи.
Одна из причин ДГР – повышение давления в полости ДПК. Это часто встречается на фоне заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы, работа которых очень существенно влияет на моторику ДПК. Рассмотрим это более подробно
ДГР после удаления желчного пузыря
Заболевания желчевыводящих путей, и, особенно, проведение холецистэктомии (операция по удалению желчного пузыря) очень часто приводят к тому, что желчь начинает забрасываться в желудок. Почему так происходит?
В норме желчный пузырь в ответ на приём пищи осуществляет координированные сокращения, за счет чего происходит выброс желчи как раз тогда, когда это необходимо. Он является своеобразным насосом, который, с одной стороны, обеспечивает приток желчи в ДПК, а с другой стороны поддерживает в полости ДПК оптимальный уровень давления. Когда желчный пузырь удален, нарушается координированная моторика желчевыводящих путей и желудка, и постепенно формируется застой желчи. Как результат, развивается ДГР.
Следующий момент. Одна из функций желчного пузыря – концентрационная. Это подразумевает так называемое «сгущение» желчи и обеспечение в ней той концентрации желчных кислот, которая нужна для адекватного переваривания пищи. Следовательно, при отсутствии желчного пузыря концентрационная функция утрачивается. При этом изменяется химический состав желчи, изменяется её бактерицидность (в сторону снижения), в результате чего в тонком кишечнике появляется избыточный бактериальный рост. В ходе таких реакций в полости ДПК повышается давление, что создаёт дополнительные предпосылки для заброса желчи в желудок.
Повышение давления в ДПК происходит и при других расстройствах: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей и, конечно же, хронический панкреатит. Остановимся на этом подробнее.
ДГР при панкреатите. Почему не все препараты ферментов эффективны
В норме, когда желудочное содержимое поступает в просвет ДПК, в поджелудочную железу поступает команда: «Выбросить в просвет кишки ферменты для переваривания пищи». Если поджелудочная железа здорова, она выделяет достаточное количество необходимых ферментов с панкреатическим (поджелудочным) соком, и дальше «успокаивается», то есть её стимуляция активно не происходит.
А вот при наличии хронического панкреатита сценарий меняется. Орган не может выделить необходимое количество ферментов с панкреатическим соком. Как следствие, происходит задержка пищевых масс в просвете ДПК. Наше пищеварение при этом находится как бы в режиме ожидания, то есть, задерживает продвижение пищевых масс по кишечнику в надежде, что за это время поджелудочная сможет «выбросить» еще немного ферментов для расщепления питательных веществ. Но в условиях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (то есть, при хроническом панкреатите) этого не происходит, или происходит в минимальном количестве. Как результат, происходит повышение давления в просвете ДПК и создаются условия для заброса содержимого ДПК в желудок. Это проявляется чувством распирания, тяжести в верхней половине живота (чаще – в правом подреберье). Помимо этого, застой содержимого в просвете ДПК провоцирует возбуждение рвотного рефлекса (это происходит компенсаторно, чтобы снизить давление в полости ДПК), что нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Помочь в этом случае могут лекарственные препараты с ферментами. Причем, важно использовать те препараты, которые представляют собой мини-микросферы, потому как они равномерно распределяются с пищей и обеспечат расщепление пищи на компоненты, доступные для всасывания. Таблетированные формы препаратов в этом отношении неэффективны, так как из-за нарушения моторики они могут надолго задерживаться в желудке и не попадать в точку своего приложения, то есть, в просвет ДПК.
Симптомы, или как проявляется ДГР
Очень часто заброс желчи в желудок абсолютно никак не проявляется. Это вот как раз те ситуации, когда каждому второму пациенту после гастроскопии пишут в заключении «дуодено-гастральный рефлюкс» или «заброс желчи в желудок». Надо ли что-то делать с таким вариантом ДГР, когда отсутствуют всякие симптомы и изменения слизистой желудка или пищевода? Однозначно: нет. Такие забросы желчи «лечить» не надо. Выше я уже говорила о том, что сам по себе заброс желчи в желудок – явление нормальное и, в общем-то, физиологичное.
Но в ряде ситуаций заброс желчи в желудок и пищевод проявляется крайне неприятными симптомами:
· Чувство горечи во рту, особенно по утрам (связано с высоким забросом желчи, который доходит до ротовой полости);
· Пожелтение эмали зубов (связано с высоким забросом желчи, который доходит до ротовой полости);
· Приступы кашля (иногда, в случае высоких забросов, желчь может попадать в гортань и раздражать голосовые связки);
· Отрыжка, изжога;
· Чувство распирания, давления или дискомфорта в верхней половине живота (чаще в эпигастральной области и в правом подреберье);
· Тошнота;
· Рвота;
· Нарушение стула (это может быть как запор, так и, нередко, понос или кашицеобразный стул);
· Вздутие живота, обильное отхождение газов.
Проявления варьируют в каждом конкретном случает. Главным образом, клиническая картина зависит от первопричины – состояния/заболевания, которое привело к ДГР. Немного забегая наперёд, скажу, что заброс желчи в желудок, который имеет симптомы — это ВСЕГДА проявление какого-либо расстройства пищеварительного тракта. Сам по себе ДГР не возникает. Этот факт настоятельно рекомендую учесть тем, кто настойчиво ищет способы «прогнать плохую желчь». Прежде чем начинать лечение, нужно твёрдо знать, а что мы, собственно, хотим вылечить.
Симптомы, связанные с застоем желчи, даже в научной медицинской литературе можно встретить под названием «дуоденальный демон».
Вот так выглядит «дуоденальный демон»
Перечисленные выше симптомы нередко дополняются психосоматическими проявлениями: апатия, снижение концентрации внимания, плохая работоспособность, снижение физической активности, постоянное угнетённое состояние. Это, в общем-то, не мудрено: сложно собраться с силами и видеть радость в жизни, когда беспокоят столь неприятные симптомы.
К чему может привести заброс желчи
Патологический заброс желчи в желудок и вышележащие отделы пищеварительного тракта (пищевод, ротовая полость) влечёт за собой массу неприятностей. Это неудивительно, ведь слизистая оболочка этих отделов никак не предназначена для содержимого двенадцатиперстной кишки.
В состав рефлюктанта (содержимое ДПК, которое забрасывается в желудок) входят желчные кислоты и ферменты. На сегодняшний день очень хорошо изучено повреждающее действие этих веществ на слизистую оболочку. Развивается активный воспалительный процесс, результатом которого становится «уплощение» эпителия и резкое уменьшение слизи, которая защищает слизистую от повреждений. Может сформироваться вторичный рефлюкс-гастрит.
Диагностика
Несмотря на то, что медицина не стоит на месте и с каждым годом появляются новые высокотехнологичные методы диагностики, на сегодняшний день так не существует «золотого стандарта» диагностики ДГР и ДЭГР.
Могут использоваться следующие методы диагностики:
1. Фиброоптическая спектрофотометрия.
2. Холесцинтиграфия.
3. Гастроскопия с аспирацией содержимого.
4. Суточная инпеданс-рН-метрия
5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости???
Каждый из этих методов обладает своими преимуществами и недостатками. Вкратце расскажу о каждом методе.
Фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec 2000). Методика была изобретена в далёком 1993 году. Основана на способности поглощать свет определённой длины билирубином. Через нос в пищевод вводится специальный зонд, который имеет два светодиодных датчика. Если в рефлюктанте из ДПК есть билирубин (компонент желчи), то датчик срабатывает и подаёт сигнал на записывающее устройство. Исследование длится сутки, пациент при этом продолжает вести свою повседневную деятельность и в питании придерживается строгой «белой» диеты, чтобы избежать помех в исследовании, которые может причинить окрашенная еда.
Холесцинтиграфия, или динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Эта методика применяется не только для выявления ДГР, но и для оценки работы всей гепатобилиарной системы: печени, желчного пузыря и протоковой системы. Внутривенно вводится радиоактивный фармпрепарат, который поглощается клетками печени и потом выводится вместе с желчью. С помощью гамма-камеры удаётся визуализировать этот процесс, попадает ли фармпрепарат в желудок или нет. Перед исследованием важно голодать в течение 4 часов. Длительность процедуры составляет, в среднем, 2 часа. Для большей информативности рекомендуется использовать желчегонный завтрак.
ФГДС с аспирацией гастроэзофагеального содержимого.Этот метод позволяет провести визуальную оценку состояния слизистой оболочки желудка и пищевода, сделать биопсию тканей и изучить её повреждение под микроскопом. Но! Важно понимать, что полученные изменения никоим образом не дадут ответ на вопрос, возникли ли они под действием желчного рефлюкса. И даже разовый забор (аспирация) содержимого вряд ли поможет ответить на этот вопрос. Отсутствие признаков желчи в аспирате в момент исследования ни в коем случае не исключает наличие ДГР.
Суточная инпеданс-рН-метрия. Данная методика позволяет определять рН в желудке и в пищеводе. Метод очень чувствителен для всех типов рефлюксов и даёт информацию об их количестве, частоте, высоте распространения. Самое главное, что полученные данные потом можно сопоставлять с симптоматикой пациента. Но при всех преимуществах данный метод диагностики не даёт информацию о том, присутствует ли в рефлюктанте желчные кислоты. Изменение рН в щелочную сторону далеко не всегда свидетельствует о наличии желчи, так же как и кислая рН не исключает её. Исследование длится сутки, в ходе которых предполагается, что пациент будет вести свою обычную повседневную активность, включая приёмы пищи. Важно при этом вести дневник, в котором необходимо отражать время приёма пищи, появление неприятных симптомов и периоды пребывания в положении лёжа.
Что касается методики ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, то при подозрении на ДГР она обязательно используется. Не для того, чтобы подтвердить/исключить это состояние (к сожалению, УЗИ не может дать такую информацию), а для того, чтобы исключить причины, которые могли спровоцировать ДГР (например, желчнокаменная болезнь).
Каждый из описанных мною методов имеет свои преимущества и недостатки. Как вы могли догадаться, первые два метода не вошли в широкую клиническую практику. По понятным причинам они больше используются в академических (научных) целях. Что касается рН-метрии, то и этот метод не очень распространён; далеко не каждый медицинский центр (даже в крупном городе) может похвастаться наличием у себя необходимой аппаратуры. Поэтому в диагностике ДГР на сегодняшний день главная роль принадлежит сбору жалоб, анамнеза, данных осмотра и оценке доступных лабораторных и инструментальных исследований.
Лечение заброса желчи
Те, кто внимательно читали, уже знают, что ДГР всегда вторичен, то есть, развивается как следствие какого-либо расстройства пищеварительного тракта. Соответственно, прежде чем приступать к лечению, важно определиться с первопричиной. Это может быть:
· Хронический холецистит;
· Хронический дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки);
· Паразитарные заболевания (например, лямблиоз);
· Желчнокаменная болезнь;
· Дисфункция сфинктера Одди (функциональное расстройство, которое до сих пор можно встретить под названием дискинезия желчевыводящих путей);
· Синдром избыточного бактериального роса в тонком кишечнике;
· Хронический панкреатит.
Это перечень наиболее часто встречающихся состояний, при которых может наблюдаться патологический заброс желчи из ДПК.
Кроме того, есть группы риска по ДГР, в которые входят следующие категории пациентов:
ü Избыточная масса тела и ожирение;
ü Малоподвижный образ жизни;
ü Часто употребление алкоголя;
ü Несбалансированное питание с преобладанием рафинированных продуктов, жиров животного происхождения и недостаточного количества клетчатки.
ü Состояние после оперативных вмешательств на желудке, желчном пузыре, тонком кишечнике.
Именно по этой причине вы не найдете в этом разделе каких-то рекомендаций по медикаментозному лечению и обзору лекарственных препаратов, потому что каждый случай ДГР требует индивидуального подхода. Будьте здоровы!
Запись на консультацию: +7-964-738-78-40
Сообщество VK: https://vk.com/dr_irinafilatova
Я в Telegram: https://t.me/gastrofilatova
Я на YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCwnoaGLt0FU-DNMCC-DXK3A