Депрессии скрининг
Депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством среди населения в целом и наиболее распространенным психическим расстройством у пациентов, наблюдаемых в первичной медико-санитарной помощи. Хотя симптомы депрессии распространены среди пациентов первичной медико-санитарной помощи, немногие пациенты обсуждают эти симптомы непосредственно со своими врачами первичной медико-санитарной помощи. Вместо этого у двух третей пациентов первичной медико-санитарной помощи с депрессией присутствуют соматические симптомы (например, головная боль, проблемы со спиной или хроническая боль), что затрудняет выявление депрессии.
В отсутствие скрининга, по оценкам, выявляется только 50% пациентов с тяжелой депрессией. Если прямо не спросить об их настроении, пациенты опускают информацию о симптомах депрессии по целому ряду причин, включая страх стигматизации, убеждение, что депрессия выходит за рамки первичной медицинской помощи, убеждение, что депрессия - это не "настоящая" болезнь, а скорее личный недостаток, опасения по поводу конфиденциальности медицинской документации и опасения по поводу назначают антидепрессанты или направляют к психиатру.
Систематический скрининг потенциально может принести существенную пользу. Нелеченная депрессия связана со снижением качества жизни, повышенным риском самоубийства и плохими физиологическими исходами, когда депрессия сочетается с хроническими заболеваниями. По сравнению с лицами, не страдающими депрессией, пациенты с депрессией имеют повышенный риск смертности. Было подсчитано, что каждый год, прожитый с депрессией, уменьшает примерно на 20-40% от года жизни с поправкой на качество (QALY). Кроме того, депрессия налагает значительное экономическое бремя, ежегодно составляющее миллиарды долларов, например в Соединенных Штатах. Последствия депрессии выходят за рамки отдельного пациента, оказывая негативное влияние на работодателей пациентов, супругов и детей.
Депрессивные синдромы определены в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5), в РФ на данный момент пока актуальна предыдущая версия Руководства. Термин "большая депрессия" в этой теме относится к однополярной депрессии.
Серьезный депрессивный синдром или эпизод проявляется пятью или более из следующих симптомов, проявляющихся большую часть дня почти каждый день в течение как минимум двух недель подряд. По крайней мере, одним симптомом является либо подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия.
●Подавленное настроение
●Потеря интереса или удовольствия от большинства или всех видов деятельности
● Бессонница или гиперсомния
● Изменение аппетита или веса
●Психомоторная заторможенность или возбуждение
●Низкое энергопотребление
●Плохая концентрация внимания
● Мысли о никчемности или чувстве вины
● Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве
Симптомы вызывают значительный стресс или ухудшают психосоциальное функционирование, и они не являются прямым результатом физиологического воздействия какого-либо вещества или общего медицинского расстройства. Кроме того, симптомы не могут быть объяснены реакцией на значительную потерю, хотя врач все равно должен тщательно рассмотреть возможность депрессии, если симптомы выходят за рамки нормы после потери.
Стойкое депрессивное расстройство (дистимия), родственное состояние, характеризуется депрессивными симптомами, которые длятся не менее двух лет, при этом подавленное настроение присутствует большую часть дня и чаще всего отсутствует. Подавленное настроение сопровождается двумя или более из следующих симптомов:
●Снижение или повышение аппетита
● Бессонница или гиперсомния
●Низкое энергопотребление
● Низкая самооценка
●Плохая концентрация
● Безнадежность
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Депрессия широко распространена во всем мире, и ее распространенность, по-видимому, растет. Опросы населения среди взрослых, проживающих в 10 странах (Бразилия, Канада, Чили, Чешская Республика, Германия, Япония, Мексика, Нидерланды, Турция и Соединенные Штаты), показали, что распространенность тяжелой депрессии в течение всей жизни варьировалась от 3% в Японии до 17% в Соединенных Штатах, причем большинство показателей в диапазон от 8 до 12 процентов. Причины более низкой распространенности депрессии в некоторых странах могут отражать истинные различия в детерминантах депрессии из-за культурных или генетических факторов, предвзятости при отборе выборки и проблем с межкультурной переносимостью диагностических критериев. Депрессию труднее обнаружить в культурах, где у пациентов чаще проявляются соматические симптомы, а не эмоциональные симптомы.
В Соединенных Штатах Национальное эпидемиологическое обследование по алкоголю и связанным с ним состояниям III выявило ежегодный показатель распространенности тяжелого депрессивного расстройства (МДД) в 10 процентов и пожизненный показатель в 21%. Среди пациентов с хроническими заболеваниями ежегодный показатель распространенности значительно выше и составляет примерно 25%. Частота депрессии может быть особенно высокой у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (например, инсульт, черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона), сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком и состояниями, включающими иммунные и воспалительные механизмы (например, системная красная волчанка)..
Факторы риска депрессии включают генетические, медицинские, экологические и социальные факторы и включают:
●Более молодой возраст
● Предшествующий депрессивный эпизод
●Семейная история
●Женский пол
●Роды (например, послеродовая депрессия)
● Детская травма
● Стрессовые жизненные события
●Более низкий доход
● Слабая социальная поддержка
● Хронические медицинское заболевание
● Слабоумие
●употребления психоактивных веществ
Знание факторов риска может быть клинически полезным, для руководства клинической практикой или принятия решения о проведении скрининга на депрессию.
АНАМНЕЗ И ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
У пациентов с депрессивными синдромами могут наблюдаться расстройства настроения, когнитивные, нейровегетативные или соматические симптомы. Проявления настроения включают печаль, эмоциональное расстройство, эмоциональное оцепенение, а иногда беспокойство или раздражительность. Нейровегетативные симптомы включают потерю энергии, изменения сна, аппетита или веса. У определенных групп пациентов чаще наблюдаются соматические симптомы (головная боль, боль в животе или области таза, боль в спине или другие физические жалобы), которые могут затруднить диагностику депрессии. К группам населения, в которых часто преобладают соматические симптомы, относятся беременные, пожилые люди, лица, находящиеся в заключении, некоторые культурные этнические группы, пациенты с низким доходом и пациенты с сопутствующими заболеваниями.
Большинство людей с депрессивными синдромами в конечном итоге проходят ремиссию, так что примерно у половины наступает ремиссия через один год, а у трех четвертей - через два года. Однако субсиндромальные симптомы депрессии часто сохраняются даже после того, как полные критерии депрессии больше не соблюдаются. Наиболее распространенным симптомом, сохраняющимся после ремиссии, является бессонница, за которой следует грустное настроение и снижение концентрации внимания. Сохранение таких симптомов повышает риск рецидива полного депрессивного синдрома.
У людей, перенесших один эпизод депрессии, часто наблюдаются рецидивы; среди пациентов с депрессией в анамнезе 72% сообщают о более чем одном эпизоде. Средний возраст начала однополярной большой депрессии среди пациентов, наблюдаемых в клинических условиях, составляет около тридцати лет, причем более ранний возраст начала связан с целым рядом негативных биопсихосоциальных исходов.
Эффективные методы лечения депрессии включают фармакотерапию и психотерапию. Хроническая депрессия связана с более низким ответом на лечение, что подчеркивает важность раннего выявления и лечения.
ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ ОТБОРА
Несколько факторов, связанных с депрессией, по-видимому, приводят к убедительному аргументу в пользу популяционного скрининга:
● Депрессию часто трудно обнаружить, поскольку у пациентов часто присутствуют различные соматические симптомы, и они могут неохотно признавать симптомы депрессии.
● Нелеченная депрессия связана со снижением качества жизни, увеличением смертности и увеличением экономического бремени.
● Депрессию можно успешно лечить, и лечение становится более эффективным, если начинать его на ранней стадии.
Однако истинным критерием эффективности скрининга является исследование, в котором пациенты случайным образом распределяются в группу скрининга или в контрольную группу, не подвергавшуюся скринингу, и две группы сравниваются с течением времени на предмет результатов, связанных с состоянием, подлежащим скринингу. Только в двух относительно краткосрочных рандомизированных исследованиях оценивался только скрининг без дополнительной поддержки для лечения депрессии. Эти исследования показали противоречивые результаты. Таким образом, среди экспертов существуют разногласия относительно того, как наилучшим образом интерпретировать имеющиеся доказательства.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СКРИНИНГА
Эффективность скрининга зависит от множества факторов:
● Является ли заболевание достаточно распространенным среди населения в целом, чтобы заслуживать скрининга
● Существует ли бессимптомная или ранняя фаза заболевания, которую можно выявить с помощью скрининга и для которой лечение более эффективно, чем если бы оно было начато в более позднее и более симптоматичное время
●Существует ли скрининг-тест с приемлемыми эксплуатационными характеристиками (высокая чувствительность и относительно высокая специфичность)
● Является ли скрининг-тест простым в проведении, недорогим и хорошо переносимым пациентом
● Приводят ли результаты скрининга к клинически значимым преимуществам, которые перевешивают потенциальный вред для пациента.
При рассмотрении вопроса о проведении скрининга на депрессию в первичной медико-санитарной помощи имеются убедительные доказательства того, что депрессия является распространенным заболеванием и часто не выявляется при отсутствии скрининга. Имеются данные о том, что показатели ответа на лечение выше, если лечение начато раньше в ходе депрессии. Доступны инструменты для скрининга, которые относительно просты в использовании и были одобрены для использования в первичной медико-санитарной помощи. Однако менее достоверно подтверждено, приводит ли скрининг к улучшению результатов лечения пациентов, которые перевешивают потенциальный вред от ложноположительных результатов тестов и ненужного лечения.
В нескольких высококачественных систематических обзорах рассматриваются последствия скрининга депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для широкого спектра клинически значимых результатов. Обзор, проведенный для Целевой группы профилактических служб США (USPSTF), показал, что скрининг у взрослых, без других усовершенствований практики для улучшения лечения депрессии, увеличивает частоту диагностики депрессии (абсолютное увеличение от 10 до 47%). Последующий мета-анализ 16 исследований с участием 7576 пациентов показал, что использование инструментов скрининга депрессии или выявления случаев заболевания в первичной медико-санитарной помощи или других учреждениях, не связанных с психическим здоровьем, было связано со скромным увеличением признания депрессии врачами и незначительное влияние на начало любого лечения без влияния на назначение антидепрессантов. Однако семь исследований, в которых были представлены данные о клинических исходах, не обнаружили никаких доказательств влияния на депрессивные симптомы. Это говорит о том, что, хотя скрининг важен для выявления депрессии, его недостаточно для улучшения клинических результатов.
Другие систематические обзоры, включая обзор 2009 года для USPSTF, включали исследования, в которых оценивался скрининг в сочетании с дополнительной поддержкой персонала для таких мероприятий, как мониторинг симптомов, планы самоуправления или облегченное направление. Обзор USPSTF выявил восемь рандомизированных контролируемых исследований и обнаружил, что у пациентов с интервенцией с большей вероятностью наблюдалось значительное улучшение симптомов депрессии, чем у пациентов контрольной группы, причем улучшения сохранялись до пяти лет. Хотя независимый вклад скрининга в эти сложные вмешательства определить невозможно, эти данные подтверждают вывод о том, что скрининг депрессии в сочетании с соответствующим последующим наблюдением и эффективным лечением, поддерживаемым персоналом в дополнение к врачу первичной медицинской помощи, является полезным. Эффективное лечение требует тщательного мониторинга приверженности лечению и клинического ответа, а также изменений в лечении, если клинический ответ плохой. Это ничем не отличается от подхода к пациентам с хроническими заболеваниями. Например, когда скрининговый тест на уровень глюкозы в крови выявляет диабет и начинается лечение, этому пациенту потребуется последующий мониторинг уровня глюкозы, титрование терапии и привлечение медицинской бригады для оптимизации клинических результатов.
Систематический обзор USPSTF 2016 года выявил одно исследование среди взрослого населения в целом, в котором не сообщалось о каких-либо побочных явлениях, связанных со скринингом. Других исследований, в которых сообщалось о потенциальном вреде скрининга, проведено не было. Потенциальный вред включает ложноположительные диагнозы с последующими побочными эффектами и ненужное лечение, включая стоимость лекарств и побочные эффекты лекарств, а также альтернативные издержки (время, затраченное на обследование пациента на наличие депрессии, может быть потрачено на другие профилактические или терапевтические мероприятия). Скрининг на депрессию широко распространен, и лишь немногие пациенты находят этот процесс обременительным или расстраивающим.
Экономическая эффективность — Данные о экономической эффективности скрининга депрессии ограничены и получены из двух источников: имитационных подходов и рандомизированных испытаний моделей расширенного ухода, в которых для выявления пациентов использовался скрининг на депрессию. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что скрининг на депрессию может быть экономически эффективным при проведении в общих медицинских учреждениях с высокой распространенностью депрессии (например, при обслуживании пациентов с хроническими заболеваниями) в сочетании с доступом к улучшенным моделям ухода.
Подход к моделированию использовал сложную марковскую модель для оценки затрат на скрининг и обнаружил высокие затраты на ежегодный скрининг (192 444 доллара США за год жизни с поправкой на качество [QALY]), но более низкие затраты на скрининг каждые пять лет (85 679 долларов США / QALY). Скрининг был экономически эффективным только при оптимистичных условиях высокой распространенности (≥13 процентов) и высоких показателях лечения и ремиссии. Анализ экономической эффективности был представлен в двух из семи исследований, включенных в обзор USPSTF по скринингу депрессии. Затраты на QALY находились в пределах предлагаемого порогового значения ≤50 000 долларов США за QALY для мероприятий, которые считались экономически эффективными, в диапазоне от 9478 до 36 467 долларов США за QALY.
Обобщение фактических данных, оценивающее экономическую эффективность скрининга депрессии на предмет послеродовой депрессии, не выявило адекватных первичных данных, а имитационная модель не предполагала экономической эффективности с использованием обычных пороговых значений.
ВАРИАНТЫ СКРИНИНГА
Целевой скрининг по сравнению с общим скринингом населения — Один из подходов, рекомендованный Целевой группой профилактических служб США (USPSTF), заключается в скрининге всех пациентов во время обычных посещений, а затем в дальнейшей оценке тех, у кого показатели выше определенного порога. Более избирательный подход, известный как выявление случаев, заключается в оценке только тех пациентов, клиническая картина которых вызывает подозрение на депрессию. Клинические признаки депрессии включают:
●Бессонница
●Усталость
● Хроническая боль
● Недавние изменения в жизни или стрессы
● Справедливая или плохая самооценка здоровья
●Необъяснимые физические симптомы
Хотя вероятность депрессивного расстройства возрастает в 1,5-3,5 раза, если пациент сообщает о любом из этих симптомов, этот целенаправленный подход лишь умеренно более эффективен, чем обычный скрининг, и пропускает больше пациентов с депрессивным расстройством. По сравнению со скринингом всех взрослых, выявление случаев заболевания повышает специфичность, но снижает чувствительность (например, количество ложноположительных результатов уменьшается, но выявляется меньше пациентов, страдающих клинической депрессией). Частота ложноположительных результатов при скрининге в специализированных учреждениях ниже, чем в первичной медико-санитарной помощи, из-за повышенной распространенности депрессии у пациентов с хроническими заболеваниями (например, хроническими заболеваниями сердца, хронической обструктивной болезнью легких [ХОБЛ], сахарным диабетом).
Независимо от подхода, дальнейшее обследование после скрининга имеет важное значение для подтверждения диагноза депрессии. Исследования показывают, что скрининг связан с улучшением клинических исходов, когда он сочетается с тщательной диагностической оценкой и лечением.
Инструменты скрининга — При выборе вопросника для скрининга на депрессию следует учитывать ряд факторов, включая его диагностическую точность в исследуемой популяции и целесообразность его применения. Факторы, влияющие на осуществимость, включают количество вопросов, оценку и простоту перевода, а также требуемый уровень чтения.
Диагностическая точность скрининговых вопросов на депрессию проверяется на основе структурированных диагностических интервью, в которых используются согласованные критерии, такие как Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5). Систематические обзоры, оценивающие эффективность скрининговых анкет в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, показали, что чувствительность слишком низкая (32%), если задан только один вопрос о депрессии. Однако короткие вопросники, которые варьируются от 2 до 10 вопросов, работают хорошо. В метаанализе инструментов скрининга в первичной медико-санитарной помощи медиана чувствительности и специфичности инструментов составила 85 и 74% соответственно, без существенной разницы в производительности между инструментами.
Инструменты краткого скрининга включают Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9), Опросник здоровья пациента-2 (PHQ-2), Перечень депрессии Бека для первичной медико-санитарной помощи (BDI-PC) и Индекс благополучия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ-5), состоящий из 5 пунктов. Они могут быть введены пациентами самостоятельно перед встречей с врачом или в зоне ожидания.
PHQ-9 — PHQ-9 несколько более точен, чем другие экраны (чувствительность 88%; специфичность 85%) и полезен для мониторинга реакции пациента на лечение. PHQ-9 оценивается от 0 до 27 баллов, при этом баллы ≥10 указывают на возможное депрессивное расстройство. Он также включает в себя вопрос для оценки того, нарушают ли депрессивные симптомы функцию, что является ключевым критерием для установления диагноза на основе DSM. Подобно другим скрининговым опросникам, PHQ-9 недостаточно точен для установления окончательного диагноза депрессии [72]. Баллы, превышающие пороговое значение для положительного скрининга, должны побудить к тщательной диагностической оценке. PHQ-9 можно использовать для мониторинга реакции на лечение.
При 10-процентной распространенности основного депрессивного расстройства или дистимии оценка 10 или выше по шкале PHQ-9 дает положительное прогностическое значение в 45%. Некоторые ложноположительные результаты могут привести к другим диагнозам, которые имеют общие симптомы с серьезным депрессивным расстройством (МДД), таким как тревожное расстройство, употребление алкоголя в группе риска или субсиндромальная депрессия, состояние, определяемое депрессивными симптомами более низкого уровня, что увеличивает риск развития МДД. Оценка менее 10 баллов по шкале PHQ-9 дает отрицательное прогностическое значение в 99%.
● Часто ли в течение последних двух недель вас беспокоило чувство подавленности, подавленности или безнадежности?
● В течение последних двух недель часто ли вас беспокоило отсутствие интереса или удовольствия от выполнения каких-либо действий?
PHQ-2 имеет то преимущество, что он краток и прост в устном введении. Ответы могут быть дихотомическими (да/нет) или масштабированными (от 0 до 3). Единственный ответ "да" или оценка ≥3 (из возможных оценок от 0 до 6) указывает на возможную клинически значимую депрессию. PHQ-2 имеет чувствительность 76% и специфичность 87%.
PHQ-2 часто используется в качестве "предварительного скрининга", и в случае положительного результата проводится более детальный скрининг, такой как PHQ-9. В метаанализе, включавшем более 44 000 участников, введение PHQ-2 с использованием критерия отсечения ≥2 с последующим PHQ-9 для тех, у кого скрининг был положительным, уменьшило потребность в последующем PHQ-9 на 57% по сравнению со скринингом всех пациентов с PHQ-9 в одиночку. Чувствительность и специфичность этой более эффективной двухэтапной стратегии были аналогичны скринингу всех лиц с PHQ-9.
Инвентаризация депрессии Бека для первичной медико—санитарной помощи - BDI-PC представляет собой шкалу из семи пунктов, адаптированную из тщательно проверенного Перечня депрессии Бека из 21 пункта (BDI-II). BDI-II из 21 пункта полезен для мониторинга реакции на лечение. У амбулаторных пациентов первичной медико-санитарной помощи BDI-PC с порогом в четыре балла обладал 97% чувствительностью и 99% специфичностью для выявления тяжелой депрессии.
ВОЗ-5 — ВОЗ-5 обладает превосходной чувствительностью, но несколько менее специфичен, чем другие инструменты.
Инструменты для особых групп населения — Для некоторых групп пациентов доступны специализированные опросники по депрессии.
●Беременность
●Послеродовые пациенты
●Партнеры, которые недавно стали родителями
ВНЕДРЕНИЕ СКРИНИНГА
Основываясь на нашей интерпретации имеющихся данных, мы предлагаем общий популяционный скрининг на депрессию, когда в лечебном учреждении имеются адекватные системы для обеспечения точной диагностики, эффективного лечения и надлежащего наблюдения. Оптимальная частота скрининга не установлена фактическими данными. Чтобы облегчить внедрение, мы поддерживаем скрининг во время обычного медицинского визита.
При наличии персонала или систем для обеспечения надлежащего наблюдения и ведения пациентов с положительным результатом скрининга, скрининг всех взрослых на депрессию во время обычного посещения, возможно, является самым простым подходом, особенно при использовании электронной медицинской карты, которая включает клинические напоминания. Практикующие врачи могут раздавать анкеты при регистрации для заполнения пациентами или попросить персонал раздавать или устно вводить анкеты вместе с оценкой жизненно важных показателей. При использовании последнего подхода многие практики считают наиболее эффективным устное заполнение Вопросника о состоянии здоровья пациента-2 (PHQ-2) и, в случае положительного результата, распространение более длинного вопросника, такого как Вопросник о состоянии здоровья пациента-9 (PHQ-9), который должен быть заполнен в кабинете осмотра, пока пациент ждет врача-клинициста.
Также изучалось использование видеозаписей перед посещением или интерактивных компьютерных программ для вовлечения пациентов в распознавание симптомов депрессии. В одном рандомизированном исследовании пациенты с депрессивными симптомами, которые использовали специально разработанную интерактивную компьютерную программу в зоне ожидания перед посещением врача, с большей вероятностью получали лечение от депрессии (путем назначения антидепрессантов и/или направления), чем пациенты контрольной группы; просмотр неинтерактивного видео не увеличивал эффективность лечения. Однако не было никакой разницы между группами в показателях психического здоровья через 12 недель.
Независимо от выбранного подхода к скринингу, изменение процедур практики может быть сложной задачей. Чтобы облегчить проведение скрининга депрессии, каждый сотрудник должен понимать следующее:
● Почему важен скрининг на депрессию
●Как устранить опасения пациентов по поводу конфиденциальности
●Как внедрить скрининг депрессии для пациентов
● Важность дословного изложения проверочных вопросов
Адекватные системы лечения депрессии относятся к поддержке персонала, который оказывает непосредственную клиническую помощь или координирует уход за пациентами с депрессией. Они могут оказывать поддержку в виде мониторинга симптомов, планов самоконтроля, соблюдения режима приема лекарств, обучения пациентов, оценки предпочтений и целей пациентов и/или направления к врачу. Medicare и многие другие медицинские страховщики возмещают расходы на комплексные услуги в области поведенческого здоровья, способствуя финансовой жизнеспособности предложения таких услуг. Примеры системной поддержки для лечения депрессии включают:
● Медсестра, которая проверяет пациентов на наличие депрессии, информирует врача о положительном результате обследования и облегчает направление на поведенческое лечение, основанное на фактических данных.
● Обученные менеджеры по уходу, которые оценивают симптомы пациента на начальном этапе и при последующем наблюдении, используя стандартизированный инструмент, и которые оценивают приверженность лечению
● Совместная помощь, предполагающая прямую координацию между специалистами в области психического здоровья и первичной медико-санитарной помощью
Уход также облегчается за счет включения активной поддержки самоуправления и обеспечения активного наблюдения в течение как минимум 16 недель.
Существует ограниченное количество фактических данных, позволяющих определить оптимальную частоту рутинного скрининга на депрессию. Хотя скрининг каждые пять лет может быть более эффективным с точки зрения затрат, чем более частый скрининг, ежегодный скрининг или скрининг во время медицинского обследования может быть проще включить в рутинную практику.
Следует отметить, что наибольшее влияние депрессии оказывает недостаточное лечение пациентов с известной депрессией, а не отсутствие скрининга для выявления депрессии у менее симптоматичных пациентов. Практика должна уделять приоритетное внимание высококачественному лечению, включая поддержку этой практики, а не скринингу депрессии.
с использованием материалов Джейн Гивенс, MD