Предисловие переводчика:
"7 Вопросов Психотерапевту" - проект американского профессора психологии Райана Хауэса, по совместительству писателя и музыканта. На эту инициативу его вдохновила серия видеозаписей "Три Подхода к Психотерапии".
Первая из них - в которой приняли участие Карл Роджерс, Альберт Эллис и Фредерик Перлз, консультировавшие "Глорию" - хорошо известна в наших краях. Тогда как о том, что у этих записей есть продолжение, и не одно, знает очень узкий круг пост-советских специалистов.
В ходе проекта Хауэс опросил довольно много специалистов различного профиля, от высших административных лиц ассоциаций и академиков до популярных авторов психологической литературы для масс. Переводить их все в рамках проекта "Аномальное Здравомыслие" - это отдельное и очень долгосрочное мероприятие, поэтому сейчас никаких обещаний не будет.
Однако нижеследующее интервью с Дэвидом Бёрнсом, автором бестселлеров, среди которых хрестоматийная "Новая Терапия Настроения" - заслуживает внимания и распространения среди профессионалов этой области вне всяких сомнений.
Дэвид Д. Бёрнс, доктор медицины (Университет Стэнфорда, 1970) - клинический адъюнкт-профессор психиатрии Школы Медицины при Университете Стэнфорда, также работал приглашённым академиком в медшколе Гарварда.
Его книга "Хорошее Самочувствие" - наиболее рекомендуемый материал для людей, страдающих от депрессии, среди американских и канадских профессионалов (и она уже продана в количестве свыше 4 миллионов экземпляров). Даже я (Райан Хауэс) прописываю её клиентам - я, психодинамический терапевт.
Я часто упоминаю Бёрнса как одного из центральных персонажей в развитии когнитивной терапии, но в своих ответах ниже он говорит о том, что против присоединения к той или иной школе психотерапии.
Развёрнутые и вдумчивые ответы доктора Бёрнса привели меня в шок и трепет. Его иллюстрации, клинические и личные, помогли мне понять, почему он столь популярен как автор и лектор. Насладитесь же его щедрыми ответами, как и я - и не смущайтесь комментировать, если его слова вас тронут.
1. Что и как бы Вы ответили новому клиенту, который спрашивает: "О чём я должен говорить?"
Терапия не про то, чтобы "говорить о чём-то" - но про то, чтобы изменить жизнь человека и облегчить страдание, вроде депрессии, тревоги или межличностных ссор. Конечно, эмпатия и умелое выслушивание важны в начале каждой консультации - но этого попросту недостаточно, чтобы помочь пациенту изменить свою жизнь.
Вы можете болтать хоть до посинения, и терапевты могут кивать и бормотать "расскажите об этом побольше, пожалуйста" - но вы всё равно продолжите страдать от ПТСР, или ОКР, или депрессии, или паршивых отношений с другими, или какой угодно проблемы.
После некоторого периода эмпатического выслушивания - я задаю вопрос:
"Я бы хотел предложить Вам нечто большее, чем просто выслушивание и моральную поддержку, хотя это, очевидно, немаловажное дело. Мне интересно, есть ли что-то, с чем Вам нужна моя помощь сегодня?
Вы упомянули множество душераздирающих вещей сегодня - героиновая зависимость и самоубийство вашего брата, издевательства со стороны вашей бывшей жены, проблемы в общении с сыном и социальная тревожность.
У меня в арсенале масса мощных инструментов для помощи Вам с этими проблемами, и меня интересует, уместно ли будет нам сейчас засучить рукава и приняться за дело. Или, если вам нужно больше времени, чтобы выговориться и высказаться, это тоже нормально. Я бы не хотел наскакивать с работой преждевременно, если вы пока не готовы".
Пациент из этого всего получает три сообщения: 1. Я здесь не просто для того, чтобы вас выслушивать, хотя это безусловно крайне важно; 2. Я могу предложить вам гораздо больше, чем моральную поддержку и сочувствие - и это большее будет необходимо, если вы действительно хотите что-то в своей жизни изменить; 3. Перемены возможны, если мы будем работать как команда.
Как только пациент описал свою проблему, я концептуализирую её природу и начинаю изучать вероятные причины сопротивления переменам в доброжелательной манере, чтобы, так сказать, обратить сопротивление, используя парадоксальные техники. Я также начинаю думать о том, какие техники могут быть полезны для этого пациента больше всего.
Я применяю приблизительно 50 техник, вроде падающей стрелы, парадоксального анализа выгод/издержек, ежедневника настроения, диалога с голосами, парадокса принятия и прочих.
Некоторые из техник исключительно мощны против депрессии; другие неплохо работают при тревожных расстройствах; иные полезны для межличностных проблем; и ещё ряд приёмов отлично помогает с вредными привычками. Не существует одной-единственной панацеи для всех случаев.
2. Что клиенты находят самым трудным в терапевтическом процессе?
Не существует какого-то "стандартного терапевтического процесса", так различных школ терапии очень много. Я склонен мыслить в терминах "сопротивления результату" и "сопротивления процессу".
Вот как понимать сопротивление результату (СР). Представьте, что здесь на столе - волшебная кнопка, и, если вы её нажмёте, все ваши симптомы (например, депрессия, панические приступы, проблемный брак или дурная привычка) мгновенно исчезнут безо всяких усилий, и вы покинете сегодняшний сеанс в полной эйфории. Нажмёте ли вы на эту кнопку?
Как оказывается, многие люди на кнопку НЕ нажмут, или по крайней мере покажут крайние противоречия на этот счёт. Для каждого человека причины будут своими, но в основном они ошеломительны.
Далее, СР радикально различается между четырьмя обычными классами проблем: депрессия, тревога, межличностный конфликт или привычки и зависимости. Таким образом есть 4 распространённых, но характерных типа СР.
Вот краткий образец СР при депрессии. 37-летняя католичка из Сан-Франциско пришла ко мне на приём после 10 лет необратимой тяжёлой депрессии, последовавшей за абортом. Она посещала разнообразных терапевтов и принимала множество антидепрессантов, но безуспешно. Идея, создававшая у неё чрезвычайную боль и ненависть к себе, была такой: "Я заслуживаю вечных мук, потому что убила своего ребёнка".
Нажмёт ли она на волшебную кнопку? Очевидно нет, и тому много возможных причин. Во-первых, она, видимо, понимает своё страдание как духовную необходимость, и её депрессия позволяет ей обретать некий род нравственной чистоты. Она исполняет ряд ролей - судьи, прокурора и палача, как и роль осуждённого преступника, подавленного и страдающего. Она думает, что ОБЯЗАНА мучиться таким образом.
Кроме того, в её сознании её ребёнок на самом деле, похоже, ещё не умер. Она держит его в живых своей депрессией, думая о нём каждый день. Её депрессия - это её жертва своему ребёнку. Если она победит депрессию, ей, скорее всего, придётся пережить горе, отпустить прошедшее и двинуться дальше по жизни.
И ещё есть несколько других мощных обстоятельств, которые также держат её в тупике. Если терапевт не примет эти мотивационные факторы в расчёт, и не будет обращаться с ними сострадательно и умело, то эта женщина просто будет сопротивляться - что и происходило с ней на протяжении последних восьми лет.
Сопротивление процессу (СП) весьма отличается от сопротивления результату. СП означает, что вы вполне можете ХОТЕТЬ что-то поменять, но вы не готовы заплатить полную цену этих изменений. И, к сожалению - волшебной кнопки в реальности не существует.
Например, давайте допустим, что вы страдаете от какого-то вида тревоги, вроде акрофобии (боязнь высоты).
Я описал 40 мощнейших техник терапии для всех тревожных расстройств в своей последней книге, "Когда Паника Атакует", и вы никогда не знаете заранее, какой из методов сработает для отдельного человека - так что серия проб и ошибок всегда неизбежна. Но можно говорить наверняка, что одна из форм экспозиции будет необходимой, чтобы победить боязнь высоты, да или любой другой сорт тревожного расстройства, раз уж речь о них.
У меня самого был страх высоты в молодости, наряду с многими другими страхами и фобиями - включая боязнь собак, пчёл, лошадей и крови. Когда я учился в старшей школе, то захотел участвовать в пьесе "Бригадун", но преподаватель драмы, мистер Бишоп, сказал, что не может принимать учеников со страхом высоты, так как сценическая команда должна работать около потолка - со светом, кулисами и прочим.
Я сказал ему, что у меня, да, есть страх высоты. Он ответил, что мне в таком случае не положено быть в команде, разве что... Я не был готов преодолеть свой страх.
Я сообщил, что очень даже готов, но не знаю, как это сделать. Учитель сказал, что это просто, и он покажет мне это прямо здесь и сейчас, если я хочу. Я сказал "Отлично, давайте прямо сейчас!".
Он отвёл меня в театр и поставил 4-метровую стремянку посреди сцены - так, чтобы рядом ничего не было. И сказал: "Всё, что тебе нужно сделать - забраться наверх стремянки и быть там". Я спросил: "И это всё, что надо?". Он ответил: "Да, вот так просто это и делается".
Я был молод и наивен, так что браво начал забираться по лестнице. К тому моменту, когда я оказался наверху - мой страх оказался на 100 баллах, по шкале от 0 до 100. По факту, я был в ужасе, и рядом не было ничего, за что можно было бы ухватиться.
Учитель был далеко внизу, стоя рядом со стремянкой. Я спросил: "А что мне теперь делать, мистер Бишоп?". Он ответил: "Ничего, просто будь там, пока не исцелишься". Я сказал: "Но разве мне не положено сделать ещё что-нибудь?". Мистер Бишоп сказал, что нет - просто оставаться наверху и всё.
Прошло 15 минут, и мой страх всё ещё был на 100 из 100. Я сказал, что мне всё ещё страшно. Учитель ответил, что это в порядке вещей, и надо просто дождаться.
Прошло ещё 5 минут, и мой страх внезапно начал пропадать. Всё заняло каких-то 5 секунд, и неожиданно тревога полностью исчезла. Мне не было страшно совсем. И я сказал - "Кажется, я вылечился, мистер Бишоп".
"Превосходно", ответил он. "Теперь может слезать оттуда, и ты принят в сценическую команду для пьесы". После чего - я ОБОЖАЛ высоту. Мне всегда хотелось забраться под самый потолок и работать с самым высоким светом. Я даже не помнил, что такое этот страх высоты.
На самом деле, иногда, когда вы побороли некий страх - то, чего вы так сильно боялись, становится источником большого удовольствия. Но всегда есть цена, которую надо заплатить. Вы не можете победить ни один вид тревоги, просто валяясь на кушетке и рассказывая о былом, пока терапевт бормочет "Угу, продолжайте".
СП также радикально отличается для каждого класса типичных проблем. Это означает, что существует 8 распространённых видов сопротивления - 4 типа сопротивления результату и 4 типа сопротивления процессу.
Клиенты иногда показывают сразу несколько форм сопротивления в действии. Это так, потому что люди могут быть подавлены и встревожены одновременно, и также они могут тяготиться от одиночества или проблемной личной жизни.
Мои коллеги и я разработали инновационные и мощные техники, которые позволяют терапевтам обнаружить и обратить каждое сопротивление пациента прежде, чем применять какие-либо стратегии решения конкретных проблем.
Интеграция этих мотивационных техник в терапию привела к внушительным прорывам в лечении, и сейчас мы видим чрезвычайно скоростные результаты у большой доли пациентов - можно назвать это "мотивационной революцией".
3. Какие ошибки, препятствующие терапевтическому прогрессу, совершают терапевты?
Это связано с предыдущим вопросом. Почти все терапевтические неудачи идут от того, что я называю "ошибки в повестке", или полный провал со стороны терапевта в составлении этой повестки. Я имею в виду, что большинство терапевтов видимо не знают, как выявить и остановить терапевтическое сопротивление - прекратить его сходу.
Вместо этого они пытаются уговорить пациента меняться, или делать терапевтическую домашку, пока пациент сопротивляется и "да-нокает" терапевта. Терапевт заканчивает с чувством разочарования и досады, что ему приходится выполнять всю работу и ещё сверх того.
Большинство психотерапевтов ошибочно уверены, что понимают смысл составления повестки, но это не так. Это выглядит просто, но вообще-то это самый изощрённый и трудный терапевтический навык из всех. Парадоксальные техники назначения повестки, разработанные мной с коллегами, как мы считаем - это крупный шаг вперёд для терапии.
Вторая ошибка - записываться в школу психотерапии. Вроде психодинамической, когнитивной, ДПДГ, АСТ или что там сейчас модно в этом сезоне.
Я всеми руками за ИНСТРУМЕНТЫ, а не ШКОЛЫ терапии. Для меня, психотерапевтические школы - это конкуренты, во многом напоминающие религиозные культы или даже секты; все заявляют, что знают истинную причину проблем и обладают лучшим методом лечения людей.
И, кажется, новые школы создаются чуть ли не каждую неделю, всегда с неким гуру во главе и всегда с толпой последователей-энтузиастов, которые уверены, что "нашли наконец ответ".
Третья большая ошибка - неумение измерять симптоматику и качество альянса. Мои формальные и неформальные исследования в Стэнфорде обнаружили, что восприятие терапевтами того, как пациенты себя чувствуют - насколько они подавлены, суицидальны, тревожны или озлоблены - очень скудно коррелирует (и часто вообще никак не коррелирует) с тем, как пациенты на самом деле чувствуют себя по собственным наблюдениям.
Но терапевты, включая психиатров и психологов, без разницы - этого не осознают и неверно считают, что они довольно чутки к состоянию клиентов, тогда как это не так. На деле, это одна из самых распространённых причин суицида - терапевт просто не понимает, насколько отчаянно и самоубийственно чувствует себя пациент перед ним.
Чтобы решить эту проблему, я создал краткие и очень точные шкалы, которые быстро измеряю депрессию, суицидальные намерения, тревогу, гнев и удовлетворённость отношения - сразу перед и после каждого терапевтического сеанса. Пациенты заполняют шкалы на основе своих переживаний прямо сейчас, в настоящий момент.
Таким образом терапевты могут заметить, впервые, не только то, как в действительности их пациенты себя чувствуют - но и какие произошли улучшения (или не произошли) на каждом сеансе терапии. У нас пациенты заполняют эти шкалы в зале ожидания до и после занятия с терапевтом, так что это вообще не отнимает времени от собственно сеанса.
Пациенты оставляют заполненные опросники для терапевта, прежде чем пойдут домой. Это занимает всего лишь минуту. Они также оценивают поведение терапевта по параметрам теплоты, понимания, полезности и указывают, что им понравилось больше и меньше всего на сеансе.
Эта практика, пожалуй, больше чем что-либо ещё, привела к революции в том, как мы проводим терапию. Наши пациенты стали нашими лучшими учителями, потому что сами нам дают понять, что для них работает и что нет. Эта практика сделала куда более ответственными и пациентов, и терапевтов.
Я не могу представить проведение эффективной терапии без этих шкал. Но это требует мужества, потому что вы часто обнаруживаете, что дела не совсем таковы, как вы себе придумали. И пациенты могут быть на удивление честными и безжалостными к терапевтам - значительно в большей степени, чем на самих сеансах. По какой-то причине они чувствуют большую открытость и искренность, когда заполняют эти оценочные бланки.
Нарциссичные терапевты - да, и такие найдутся - не могут переносить такие оценки, так как обратная связь от пациента слишком сокрушительна для их грандиозной самооценки.
4. На Ваш взгляд, какова конечная цель психотерапии?
Не существует какой-то "конечной цели терапии". Думать, что у психотерапии есть некая конечная или универсальная цель - одна из самых основательных ошибок в нашей области. Для меня это понятие несколько нахальное, словно бы терапевты были своего рода духовными авторитетами, которые лучше всех знают, какими должны быть человеческие существа.
Вместо этого я прошу пациентов описать конкретный эпизод, когда они испытывали расстройство, с которым им нужна помощь. Это может быть любой момент, любой вид проблемы, но это должно быть реально и предметно относительно людей, места и времени. Смутная жалоба, вроде юной женщины, которая говорит "Жизнь дерьмо", не очень полезна. Мне придётся спросить: "Где Вы были, когда в него вляпались? Что происходило с Вами?"
Проблема, с которой пациент хочет помощи - может быть эпизодом депрессии, или недавним приступом паники, или ссорой со своим партнёром, например. Затем я изучаю мотивационные вопросы, учитывая сопротивление результату и сопротивление процессу.
Как только сопротивление преодолено, я применяю широкий ассортимент техник, чтобы помочь пациенту решить свою проблему. Техники с наибольшей эффективностью - будут различаться для разных видов проблем. Другими словами, техники, которые будут полезнее всего при депрессии, при тревоге, при проблемах в отношениях или при аддикциях - весьма отличаются друг от другу.
Я вижу свою роль в качестве наёмного помощника, и пациент - мой босс. Пациент рассказывает о проблеме, с которой хотел бы разобраться. Но когда до пациента действительно доходит, что происходило в тот момент с ним или с ней, и неожиданно понимает, как всё можно исправить - он часто переживает своего рода просветление, и все их проблемы рассыпаются в этот момент, прямо как карточный домик.
Депрессия внезапно превращается в радость и смех, например. Это потрясающе - наблюдать и участвовать в этом событии, и это отчасти то, что делает терапию столь удивительным и радостным опытом для меня самого.
5. Какая часть работы терапевта труднее всего?
Квалифицированная современная терапия требует постоянной практики и обучения. На протяжении последних 8 лет я веду еженедельную группу обучения и развития психотерапевтов в Стэнфорде, в рамках своего волонтёрского преподавания для отделения психиатрии.
Группа встречается у меня дома, и открыта для специалистов из сообщества, так же как и для студентов Стэнфорда. Эта группа - очень благодатный опыт. В самом деле, это один из лучших отрезков моей недели. Но это не всегда легко.
Посещающие группу терапевты должны практиковаться - разыгрывать роли в различных затруднительных сценариях. Они немедленно получают отметки и вынуждены встречаться со своими ошибками, чтобы развиваться профессионально.
Если вы можете оставить за дверью своё эго, то это будет страшно весёлым и жутко поучительным опытом. Но если ваше эго ставится на кон, то скорее вас будет пугать это - риск потерпеть неудачу на глазах у коллег, которых вы уважаете.
То же самое происходит в терапии. Как я выше упоминал, я разработал чрезвычайно чувствительные шкалы, которые пациенты заполняют в зале ожидания после каждого сеанса. Они оценивают своих терапевтов (включая меня) по нескольким измерениям - вроде эмпатии, помощи, удовлетворённости сеансом, негативных эмоций во время занятий и прочих.
Хотя большинство терапевтов уверены, что они "тёплые", заботливые и эффективные - то же большинство в шоке обнаруживает, что пациенты оценивают их с точностью до наоборот практически на каждом сеансе, когда только начинают пользоваться этими шкалами. Это экстремальный шок и для начинающих, и для продвинутых терапевтов.
Однако, с помощью тренировок, терапевты могут обучиться превращать эти терапевтические провалы во внушительные прорывы, и со временем их рейтинги взлетают вверх.
Уметь принимать неудачи на многих уровнях, с моей точки зрения - ключ к становлению терапевтом мирового класса. Но это подразумевает скромность и способность отставить своё самомнение в сторону, пока вы развиваете превосходные технические навыки.
6. Что самое отрадное или приятное в работе психотерапевта?
Видеть, как люди меняются - резкое преображение из депрессии, безнадёжности и ничтожности в радость и самоуважение. Или внезапная победа над страхом. Или неожиданное понимание того, как можно сразу отказаться от гнева, обвинения и обиды.
Эти переживания внезапного и основательного изменения всегда взрывают мне мозг. Я обожаю этот опыт, и сейчас это наблюдаю довольно часто. Это поистине дар карьеры психотерапевта.
7. Какой жемчужиной мудрости насчёт терапии Вы бы хотели поделиться с клиентам?
Мы сейчас видим высокую скорость перемен у пациентов - истинно скоростное излечение. Многие пациенты теперь демонстрируют драматичные улучшения или полную ремиссию всего за пару сеансов, часто 1-2, используя новые мощные методы, что мы разрабатываем.
Что меня печалит - видеть пациентов, которые до сих пор годами посещают терапию без изменений, но продолжают ходить к одному и тому же специалисту. Мне так кажется, это не слишком правильно.
И что ещё меня удручает - то, что так много людей просто не имеют доступа к качественной терапии; либо потому, что не могут себе её позволить, либо потому, что очень трудно найти кого-то, с кем они могут эффективно сотрудничать.
Я думаю, что в нашей сфере очень большое пространство для роста - и в том числе в плане синхронизации с фундаментальными науками, биологией, химией или физикой. Это та цель, что мои коллеги и я ставим перед собой, разрабатывая новую и ещё более мощную систему психотерапии.