Дистанционная форма терапии принятия и ответственности для минимизации хронической бессонницы

ВВЕДЕНИЕ

За последний год хроническая бессонница является наиболее распространенным расстройством сна среди населения в целом. У людей снижается необходимость дезинвестировать, изъять себя из внешнего мира и позволить себе спать, видеть сны. Этот феномен получил название «забывание как спать». Увеличивается распространенность жалоб на трудности засыпания из-за наличия необоснованного телесного напряжения или потока мыслей, который невозможно остановить; навязчивых ритуалов перед сном (2-4 раза сходить в туалет, выпить из бутылки воду, проверить все замки, окна и приходящую информацию на телефоне); ночных пробуждений («феномен 2-3 часов ночи») с или без приступами тревоги; наличие тревожных сновидений или кошмаров; слишком ранее пробуждение с ощущением не восстанавливающего сна [1, 2]. Увеличилось стремление людей к истощению себя для того, чтобы заснуть (игры, работа, физическая нагрузка), можно услышать, что «пока этого не сделаю не отпущу себя в сон». Растет гипнотическая зависимость (феномен «гонки за сном в течение ночи»), склонность людей использовать различные сочетания препаратов для искусственного погружения себя в сон (например, одновременно феназепам, мелатонин и глицин). Развивается резистентность к препаратам, что толкает людей принимать увеличенные дозировки препаратов и в течение ночи добавлять другие успокоительные препараты [3, 4].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для написания данной статьи автором были проанализированы публикации по данной теме в Научной электронной библиотеке elibrary.ru, КиберЛенинке, но основной акцент был сделан на зарубежные публикации в Pubmed. Было найдено более 50 публикаций и из них отобраны 23 – 20 зарубежных и 3 отечественных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Около 30-54% населения сообщают о симптомах бессонницы и около 27% соответствуют диагностическим критериям хронической инсомнии [2]. Несмотря на высокую распространенность инсомнии и других форм нарушений сна (например, изолированного сонного паралича), получают помощь лишь меньшинство лиц, страдающих этим пагубным заболеванием. Показано, что ночные и дневные симптомы бессонницы могут сохраняться и даже усугубляться различными психологическими механизмами и факторами. Наблюдение за ощущениями своего тела в дневное время с тревогой о здоровье может привести к гипермобилизации и поддерживать бессонницу [2].

Недавние данные также указывают на то, что у многих присутствуют:

1. тревожные руминации;
2. жизнь в режиме «автопилота» с постоянным стремлением к собранности (оператуарная жизнь);
3. когнитивное обитание в прошлом или будущем;
4. отсутствие контакта с собственными ценностями;
5. позиция жертвенности, терпимости, услужливости;
6. узкий фильтр восприятия себя;
7. игнорирование, отвержение эмоций.

Эти признаки могут быть центральными когнитивно-поведенческими процессами при бессоннице, предсказывающими усиление нарушений сна. В связи с этим психологические вмешательства, направленные на снижение этих процессов полностью оправданы. Одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов лечения инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия, которая была признана эффективной как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, что указывает на средние и большие размеры эффекта на ряд симптомов как в конце лечения, так и в последующем наблюдении на протяжении 6-12 месяцев [3].

Учитывая значительные экономические издержки, высокую стоимость лечения, длинные списки ожидания, географическую изоляцию, отсутствие достаточного количества подготовленных специалистов, ограничения по времени и растущее страдание пациентов из-за хронической инсомнии, важно улучшить доступ к психологическим методам лечения и разработать новые, гибкие и эффективные методы лечения, которые дают возможность преодолеть имеющиеся терапевтические барьеры. Постоянно растущее использование интернета и мобильных устройств создало новые возможности для получения психологической помощи. Мета-анализы, сравнивающие дистанционные формы психотерапии с очными методами лечения инсомнии, показали, что оба метода лечения были одинаково эффективными, с размерами эффекта от 0,02 до 0,09 [1, 5].

Дистанционный когнитивно-поведенческий подход к лечению хронической инсомнии (Telehealth-delivered CBT-I) включает в себя протоколы «первой», «второй» и «третьей» волны (рис. 1) [6].

Показано, что протоколы когнитивно-поведенческой терапии инсомнии «второй», в отличии от «первой» оказались эффективными и приемлемыми для разных групп пациентов (например, беременных женщин, гериатрических пациентов, а также при жизнеугрожающих заболеваниях) [9]. Как правило, данные протоколы состоят из еженедельных сеансов в течение 6-8 недель и включает в себя несколько инструкций по управлению негативными стимулами (например, спать только в спальне, вставать с кровати во время бодрствования примерно на 10-20 минут), инструкции по ограничению сна (например, установить фиксированное время бодрствования и уменьшить возможности сна) и инструкции по гигиене сна (например, не пытайтесь заснуть, избегайте чрезмерного употребления жидкости и алкоголя по вечерам). Из них терапия, контролирующая негативные стимулы, рассматривается как вмешательство «первой линии» [4]. Кроме того, в лечение могут быть включены такие упражнения, как обучение снижению соматического, когнитивного возбуждения, де-катастрофизация, экспозиционная терапия в отношении избегающего, перестраховочное поведение в том числе и зависимости от лекарственных препаратов для улучшения сна. Тем не менее, показатели отсева в ходе данных протоколов составляет около 25-44%, с развитием высокого уровня нарушений сна после лечения в течении года, что предполагает необходимость дальнейшего совершенствования когнитивно-поведенческих подходов к лечению хронической бессонницы [10, 11]. В связи с этим была предложена терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy, ACT (рис. 1) как «третья волна» когнитивно-поведенческой терапии, основанная на функциональном контекстуализме, эпистемологической позиции, которая утверждает, что нарушение (например, бессонница) имеет определенную функцию для психического функционирования пациента, контекста его функционирования (финансовый стресс, работа процесса утраты/потери) и системы его ценностных ориентиров [11].

Рис. 1. Специфика когнитивно-поведенческого подхода «первая», «вторая», «третья» волна при лечении хронической инсомнии [3, 7, 8]
Fig. 1. The specifics of the cognitive-behavioral approach of the «first», «second», «third» wave in the treatment of chronic insomnia [3, 7, 8]

Данная форма терапии основана на теории реляционной структуры С. Хейса (Relational Frame Theory, RFT) и включает в себя акцент на стратегии изменения поведения с опорой на принятие и осознание настоящего момента. Может проводиться «очно» и «дистанционно» (ACT-based Internet- delivered treatments, brief telephone-based ACT intervention) направлена на укрепление способности пациента понимать собственные желания и принимать существующие психологические или эмоциональные переживания и жить в соответствии со своими ценностями, тем самым способствуя усилению психологической гибкости в быстро меняющих условиях [6, 11, 12].

С 2017 года было опубликовано около 140 исследований, оказывающих эффективность данной формы терапии. Например, при лечении синдрома хронической тазовой боли, фибромиалгии, синдрома раздраженного кишечника, шуме в ушах, депрессии, социальной тревожности и хронической инсомнии [6, 9, 12-21].

В зарубежной практике активно начинается внедрение трансдиагностического психотерапевтического подхода к сопровождению пациентов с хронической инсомнией (transdiagnostic approach), т. е. интеграция принципов с помощью терапии принятия и ответственности в когнитивно-поведенческие протоколы «второй» волны (рис. 1) [12]. Этот подход особенно полезен для тех пациентов, кто не реагирует на «стандартные» протоколы КПТ-И [22]. Терапия принятия и ответственности может быть полезна для лечения рефрактерной инсомнии, например, за счет повышения готовности пациента отказаться от попыток контролировать сон различными дисфункциональными способами. Напомним, что КПТ-И в основном направлена на минимизацию у пациента дисфункциональных представлений о сне, реструктуризацию сна и угашение перестраховочного поведения. Терапия принятия и ответственности фокусируется на рассмотрение внутренних механизмов инсомнии у пациента, которые поддерживают процесс длительного засыпания, ночные пробуждения, через смягчение чрезмерного усилия, которое усиливает гипервозбуждение.

В связи с этим целью данной статьи является знакомство российских специалистов в области психического здоровья со спецификой применения дистанционной формы терапии принятия и ответственности при лечении хронической инсомнии.

Специфика терапии принятия и ответственности при лечении хронической инсомнии

Цель терапии принятия и ответственности заключается в повышении у пациента психологической гибкости (psychological flexibility skills), изменении ценностных ориентаций, нейтрализации стремления контролировать сон. Это подтверждается наблюдениями о том, что соматическое и когнитивное гипервозбуждение могут быть центральными процессами при бессоннице, предсказывающими усиление нарушений сна [23]. На практике это означает помощь пациенту установить связь с настоящим, а также формировать и сохранять поведение, служащее личным целям. Пациента с инсомнией ориентируют на то, чтобы идентифицировать свои ценности и действовать в своей жизни в соответствии с этими ценностями. Научиться «обезоружить» свои неадатаптивные мысли, связанные со сном в процессе их совершения вместо того, чтобы общаться с ними или пытаться их изменить Пациенту показывается, что тревожные мысли – это не факты, а динамические когнитивные события и когнитивный мусор. Это позволяет сформировать навык отпускать чрезмерный контроль достигать определенного количества сна или уровня дневного функционирования, тем самым снижается связанное со сном когнитивное возбуждение. На рис. 2 мы представили клиническую модель терапии принятия и ответственности, состоящую из шести компонентов: идентификация ценностей; основанные на ценностях действия; усиление осознанности; принцип принятия; когнитивная диффузия и контекстуальный взгляд на себя (например, стремление постоянно «что-то делать», наклеивать на себя негативные ярлыки) [11].

Рис. 2. Модель психологической гибкости в рамках терапии принятия и ответственности [11]
Fig. 2. Model of psychological flexibility in the framework of ACT [11]

Психологическая гибкость достигается за счет развития в ходе терапии шести процессов (рис. 2), которые считаются релевантными для целого ряда психических состояний.

Мишени терапии принятия и ответственности при лечении хронической инсомнии [3]:

• Минимизация эмпирического или выученного избегающего/перестраховочного поведения. Пациенты с бессонницей избегают или пытаются контролировать события, мысли и эмоции, связанные с их качеством сна. Обучение пациента «гибкому принятию», «разрешению» и «готовности» к переменам;
• Минимизация когнитивного слияния с негативными мыслями, когда пациент «зацепляется» за них, живет «в голове», в потоке мыслей. Обучение пациента методу когнитивной диффузии, чтобы помочь научиться отстраняться от потока негативных мыслей;
• Минимизации склонности когнитивного путешествия в прошлом и будущем. Прошлое ассоциируется с депрессивными размышлениями (руминациями). Будущее с тревожными размышлениями. Восстановление сбалансированной временной перспективы прошлого, настоящего и будущего. Обучение навыкам осознанности, чтобы помочь пациенту научиться жить настоящим моментом;
• Минимизация восприятия себя через призму собственных мыслей. Мысли = факты («я подумал и это произойдет»). Обучение техники когнитивной диффузии: восприятие мыслей просто как мыслей.
• Прояснение ценностных ориентаций пациента. Это актуально в связи с тем, что проблемы со сном, это только «маска». Эти проблему могут возникнуть из-за того, что пациент не связан с тем, что действительно для него важно. Усиление ориентироваться на собственные ценности при том или иной поведении, является ключевым навыком в рамках терапии
• Минимизация бездействия, импульсивности, жестокости. Эти проблемы возникают из-за того, что пациент делает слишком мало или не делает достаточно того, что важно для него. Усиление решительных действий, но с опорой на личные ценности.

Рис. 3. Пример индивидуальной функциональной модели клинического случая пациентки с хронической инсомнией
Fig. 3. Example of an individual functional model of a clinical case of a patient with chronic insomnia

Дистанционное обследование пациента с хронической инсомнией в рамках терапии принятия и ответственности

В рамках обследования пациентов с хронической инсомнией, которые будут проходить терапию принятия и ответственности помимо «стандартных» шкал, которые присылаются пациенту по электронной почте для оценки удовлетворенности качеством сна, наличии и степени выраженности симптомов депрессии, тревоги, зависимости от снотворных препаратов, дисфункциональных убеждений в отношении сна (табл. 1) делается акцент на наличии и степени выраженности соматического (например, ощущение напряжения в мышцах) и когнитивного (например, прокручивание в голове событий дня: что было бы, если сделал по-другому) возбуждения перед сном с помощью шкалы Pre-Sleep Arousal Scale [3].

https://evercare.ru/news/distancionnaya-forma-terapii-prinyatiya-i-otvetstvennosti-dlya-minimizacii-khronicheskoy

DOI: 10.29188/2712-9217-2021-7-3-52-64

Для цитирования: Мелехин А.И. Дистанционная форма терапии принятия и ответственности для минимизации хронической бессонницы. Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2021;7(3):52-64; https://doi.org/10.29188/2712-9217-2021-7-3-52-64

Сведения об авторах:

Мелехин А.И. – кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт. Гуманитарный институт имени П.А. Столыпина; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID 762868

#РОССИЙСКИЙЖУРНАЛТЕЛЕМЕДИЦИНЫ #КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯТЕРАПИЯ #ТЕРАПИЯПРИНЯТИЯИОТВЕТСТВЕННОСТИ #БЕССОННИЦА #ИНСОМНИЯ #ХРОНИЧЕСКАЯБЕССОННИЦА #ПСИХОТЕРАПИЯ