Здравствуйте уважаемые коллеги!
Хочется сегодня поднять актуальную тему - оформление медицинской документации.
Есть Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" Целевые (внеплановые) проверки проводятся:
при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;
при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
во всех случаях:
летальных исходов;
внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.
А по факту мы имеем иногда злоупотребление Администрацией медорганизации данным приказом.
Далеко ходить не будем!
Конкретные примеры!
Медицинская организация использует программу медворк у которой истек срок лицензии еще в 2020году. - вопрос - такое возможно? ЭТО Федеральное бюджетное учреждение!!!
Если такое невозможно по закону..., то может ли Администрация требовать от врача вести документацию в данной программе и считать ее основным документом. при том что в ее работе масса критических ошибок?
Могут ли быть критериями качества перечисленные критерии:
1. Нарушение фиксации типа лечебно-диагностического приема в м/к и реестре счетов первичный/повторный
2. В м/к и реестре счетов профилактический /диспансерный прием оформлены как лечебно-диагностический
3. Дефекты оформления м/к: шаблонизация записей приемом; полная идентичность записей приемов
4. Отсутствие записей приемов в Медворк
пункт 5
И пункт 6.
Давайте так, начну с самого официального
1. Должно ли быть определено что такое "дефект" или методист может это расценивать на свое усмотрение?
2. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 13 ноября 2003 года N 545
Об утверждении инструкций по заполнению учетной
медицинской документации
В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе учетные формы,......
А Администрация - запрещает , считает это шаблонизацией.
Если пациент разово обратился за медпомощью и госпитализирован - будет ли обоснованной претензия (дефект) - полная идентичность записей?..... А это вынесли как дефект - разовый прием с шаблонизацией.
ТАК ЧТО нам исполнять?
К посещениям по поводу заболеваний следует относить:
- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;
- посещения для лечения;
- посещения диспансерным контингентом в период ремиссии;
- посещения больными в связи с оформлением на ВТЭК, санаторно-курортной карты открытие и закрытие листка нетрудоспособности, получения справки о болезни ребенка, направление на аборт по медицинским показаниям, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям, а также по поводу консультаций у специалистов, даже если врач при этом не находит никакой патологии по своей специальности.
К посещениям с профилактической целью следует относить:
- посещения по поводу осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; осмотров контингентов, подлежащих периодическим осмотрам; осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации; осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);
- посещения беременных при нормальной беременности; посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт; по поводу медицинских абортов, проводимых в амбулаторных условиях, применения противозачаточных средств; после медицинских абортов, проведенных в стационаре и т.д.;
- патронажное посещение здоровых детей первого года жизни, работа врачей призывных комиссий, повторные обходы врачей-инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний.
Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специалисту для установки диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Посещение же у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено как посещение по поводу заболевания.
Вот.... а Администрация требует оформление сан-кур карты оформлять профилактическим приемом...., а не по заболеванию - что указано в приказе.
Как быть нам в таких ситуациях?
Давайте обсудим!
С уважением к Вам , мои дорогие коллеги!