DSM-классификация психических расстройств
Вам уже было представлено «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM). Сейчас мы возвращаемся к нему, потому что в нем, помимо попытки определения понятия «психические расстройства», конкретизируется, какие их подтипы в настоящее время официально признаны, и предлагается
При диагнозе, установленном на основе большого числа данных, необходима возможность точного выбора методов лечения. Поскольку обычно профиль психонабор определяющих критериев для каждого из них. Как уже отмечалось, предполагалось создание категориальной системы, имеющей четкие границы, отделяющие одно расстройство от другого. Однако на практике она -- прототипическая, со значительным смешением границ, размытой интерпретацией различных «категорий» расстройств, которые она идентифицирует.
Критерии, которые определяют различные категории расстройств, большей частью состоят из симптомов и признаков. Симптомами обычно называются субъективные описания, даваемые пациентом, и жалобы, которые он предъявляет в связи со своим недугом. Признаки, с другой стороны, относятся к объективным наблюдениям диагноста, которые тот может проводить либо прямо (например, неспособность посмотреть другому человеку в глаза), либо косвенно (например, результаты соответствующих тестов, проведенных психологом-экспертом). Для постановки конкретного диагноза необходимо зафиксировать соответствие расстройства определенным критериям -- симптомам и признакам, призванным подтвердить этот диагноз.
Эволюция DSM
Как мы видели, DSM в настоящее время существует в своей четвертой редакции (DSM-IV), и эта версия была опубликована в мае 1994 года как результат сорокалетних исследований, на протяжении которых вносились исправления, уточнялись идентификация и описание психических расстройств. Первое издание руководства (DSM-Г) появилось в 1952 году и было главным образом результатом попыток стандартизировать диагностические методы в процессе борьбы с широко распространенными психическими срывами у военных в годы Второй мировой войны. DSM-II, изданная в 1968 году, отразила дополнительные сведения, накопившиеся благодаря перспективным исследованиям в области психического здоровья, спонсором которых стало федеральное правительство. В дальнейшем было признано, что недостатком первых изданий было описание разнообразных идентифицированных типов расстройств в повествовательном ключе, а изложение перегружено специальными терминами и поэтому было слишком расплывчатым, чтобы профессионалы, работавшие в сфере охраны психического здоровья, могли прийти к единому мнению о значении использованных выражений. Это привело к резкому снижению диагностической надежности классификации; в случае, если два специалиста изучали одного и того же пациента, у них могло сложиться совершенно разное впечатление о характере его расстройства.
Чтобы найти решение этой сложной клинической и научной проблемы, в DSM-III, вышедшей в свет в 1980 году, был представлен радикально иной подход, призванный, насколько возможно, устранить из диагностического процесса элемент субъективного суждения. Для этого был использован «операциональный» метод определения различных расстройств, который должен был получить официальное признание. Данное новшество означало, что в системе DSM отныне будут представлены точные наблюдения, которые должны быть сделаны для применения конкретного диагностического ярлыка. Обычно перед постановкой правильного диагноза необходимо было представить определенное число признаков и симптомов из специально составленного списка. Новый подход, предложенный в версиях DSM-III
(DSM-IH-R) и в DSM-IV, изданных соответственно в 1987 и 1994 годах, с большой степенью вероятности повысил диагностическую надежность. До сих пор вызывает споры вопрос, достаточным ли было это улучшение для той роли, которую должна играть диагностическая система как в клинической, так и в исследовательской сферах (см., например, Kirk & Kutchins, 1992). В качестве примера операционального подхода к диагнозу в табл. 1.1 воспроизводятся диагностические критерии расстройства соматизации, представленные в DSM-IV,
Таблица 1.1
Диагностические критерии расстройства в виде соматизации, представленные в DSM-IV
A. Многочисленные физические жалобы в анамнезе, появившиеся до наступления 30-лет него возраста, которые отмечались на протяжении нескольких лет, привели к необходимости врачебного вмешательства или значительному нарушению социальной, профессиональной и других важных областей функционирования.
Б. Должен быть удовлетворен каждый из следующих критериев при условии, что индивидуальные симптомы возникают в любой период развития дисфункции.
Четыре болевых симптома; в анамнезе ~ боль, затрагивающая по меньшей мере четыре различных участка или функции (например, голову, живот, спину, суставы, конечности, грудную клетку, прямую кишку, во время менструаций, полового акта или при мочеиспускании).
Два гастроинтестинальных симптома: в анамнезе по меньшей мере два гастроинтестинальных симптома, отличающихся от боли (например, тошнота, метеоризм, рвота, отличная от рвоты беременных, диарея или непереносимость нескольких разных пищевых продуктов).
Один сексуальный симптом: в анамнезе -- хотя бы один сексуальный или репродуктивный симптом, отличный от боли (например, сексуальное безразличие, эректильная или эякуляторная дисфункция, нерегулярные месячные, избыточное менструальное кровотечение, рвота на протяжении беременности).
Один псевдоневрологический симптом: в анамнезе -- хотя бы один симптом или дефект, позволяющий заподозрить неврологическое состояние, не ограниченное болью (конверсионные симптомы, например нарушенная координация или равновесие; паралич или локализованная слабость; затрудненное глотание или ком в горле; афония, задержка мочи, галлюцинации, потеря болевой или тактильной чувствительности, двоение в глазах, слепота, глухота, припадки, диссоциативные симптомы, такие как амнезия или утрата сознания, отличная от обмороков).
B. Либо пункт 1, либо пункт 2.
После надлежащего обследования ни один из симптомов критерия Б не удается в полной мере объяснить известным общесоматическим состоянием или прямым воздействием химических веществ (например, наркотика, медикаментозного препарата).
При наличии соответствующего общесоматического состояния физические жалобы или совокупность социальных, профессиональных нарушений превосходят то, что можно было ожидать, исходя из анамнеза, физического обследования или лабораторных данных.
Г. Симптомы не предъявляются преднамеренно и не симулируются (как это бывает при искусственном расстройстве или симуляции).
За период, прошедший от издания DSM-Iro DSM-IV, количество официально признанных психических расстройств неимоверно выросло благодаря как добавлению новых диагнозов, так и детализации старых. Поскольку психика американцев вряд ли претерпела столь глубокие изменения за истекшее время, разумнее предположить, что профессионалы, работающие в сфере охраны психического здоровья, рассматривают свою область в ином свете, чем делали это 40 лет назад. Теперь она расширена и более тонко дифференцирована, что способствовало выявлению большого числа подтипов различных расстройств.
Ограничения классификации DSM
Как уже отмечалось, существуют определенные границы, в пределах которых концептуально строгая категориальная система способна адекватно интерпретировать анормальности поведения человека. Проблемы реальных пациентов часто не укладываются в педантичные перечни признаков и симптомов, лежащих в основе современных достижений DSM. Что нам делать, к примеру, с больным, который удовлетворяет трем критериям отдельного диагноза, тогда как минимальный порог для его постановки -- четыре критерия В действительности, как видно из табл. 1.1, для постановки диагноза расстройство соматизации у пациента необходимо обнаружить как минимум четыре разновидности болевых симптомов; как быть, если он сообщит лишь о трех, но будет удовлетворять всем прочим критериям этого диагноза? Одним из последствий ужесточения критериев в DSM-IV является то, что некоторые разновидности анормального поведения можно причислить к неопределенным (выходящим за рамки данной классификации) или резидуальным категориям, как это происходит, например, с соматоформным расстройством, не уточненным иначе (NOS). В этих случаях страдает валидность, так как столь широкая категория лишь смутно подсказывает, какого рода расстройства входят в ее состав.
Мы считаем, что часто непреднамеренным результатом попытки добиться максимального согласия между диагностами оказывается принесение валидности в жертву надежности, в чем мало смысла. Например, присутствие у пациента тревоги и депрессии чрезвычайно распространено в клинической практике, и они, как правило, во многом связаны друг с другом (демонстрируют корреляцию), так же как и в содержащих анализ фактических случаев научных работах. Тем не менее DSM рассматривает эти состояния как в целом различные формы психического расстройства, в силу чего человек, клинически тревожный и депрессивный одновременно, может иметь два диагноза, каждый -- для предположительно отдельного состояния. Официальной категории, к которой относятся состояния, при которых наблюдается сочетание тревоги и депрессии, не существует, хотя такой синдром упоминается в приложении к DSM-IV, отведенном для случаев, подлежащих дальнейшему изучению.