Надежность и валидность
Качество предложенной системы классификации во многом определяется степенью ее надежности и валидности. Надежность отражает точность измерения, то есть частоту получения одинаковых результатов при измерении одного и того же параметра. Если ваши весы показывают разные значения каждый раз, когда вы пользуетесь ими через короткий промежуток времени, то такое измерение вашего веса можно счесть совершенно ненадежным. По отношению к классификации на- дежность представляет собой частоту выработки общего мнения разными наблюдателями о соответствии поведения человека определенному диагностическому состоянию. Если наблюдатели не могут прийти к согласию, это может означать, что критерии классификации недостаточно точны, чтобы определить наличие или отсутствие предполагаемого расстройства.
Система классификации должна быть также валидной. Валидность указывает, насколько хорошо измеряется изучаемый параметр посредством данного метода. Если речь идет о классификационной системе, то валидность определяется уровнем безошибочного выявления с ее помощью нечто клинически важного в отношении человека, поведение которого говорит о наличии признаков конкретного заболевания, например позволяет нам сделать прогноз о дальнейшем течении расстройства. Если у пациента диагностирована шизофрения, как это было с Дональдом Г., то мы должны быть в состоянии определить посредством этой классификации некие вполне четкие особенности, отличающие его от других людей, считающихся нормальными, или от тех, кто страдает иными разновидностями психических расстройств. Так, диагноз «шизофрения» подразумевает расстройство с необычно упорным течением, для которого характерны рецидивы.
Как правило, валидность предполагает надежность, Если клиницисты не могут прийти к согласию в оценке состояния больного человека, то вопрос о валидности диагностических классификаций, представленных к рассмотрению, становится иррелевантным. Другими словами, если мы не можем определить заболевание пациента, то любая полезная информация, содержащаяся в описании каждого конкретного диагноза, для нас малоценна. С другой стороны, высокая надежность не гарантирует достаточный уровень валидности. Например, является ли человек правшой, левшой или обладает способностью с одинаковым успехом пользоваться обеими руками, можно оценить с достаточно высокой степенью надежности. Однако такие характеристики не могут быть безошибочными показателями ни психического здоровья, ни прочих бесчисленных поведенческих состояний; это означает, что они не валидны по отношению к данным качествам, хотя могут объяснять успехи в определенных ситуациях при игре в бейсбол. Похожим образом четкое отнесение поведения индивида к отдельному классу психических расстройств оказывается полезным лишь в той степени, в которой исследования установили валидность этого класса. С понятиями надежности и валидности мы встретимся снова в разделе «Неразрешенные проблемы», а также при обсуждении в главе 15 специализированных техник психологической оценки.
Различные модели классификации
Три основных подхода, используемых при классификации анормального поведения: категориальный, многомерный и прототипический (Widiger & Frances, 1985). Категориальный подход, аналогичный системе диагностики общемедицинской патологии, основан на том, что: 1) все человеческое поведение можно подразделить на категории здорового и нездорового и 2) в рамках последнего существуют отдельные, не пересекающиеся классы, или типы расстройств, обладающие высокой внутриклассовой гомогенностью как в проявляемых «симптомах», так и в основной структуре идентифицированного расстройства.
Многомерный подход
Многомерный и прототипический подходы фундаментально различаются в предпосылках, из которых они исходят, особенно в отношении к требованию об отдельных и внутренне гомогенных классах поведения. В рамках многомерного подхода обычное поведение человека рассматривается как продукт распределения сил или активации поведения по нескольким определенным направлениям, таким как настроение, эмоциональная стабильность, агрессивность, тендерная идентичность, тревожность, межличностное доверие, ясность мышления и коммуникации, социальная интроверсия и так далее.
Необходимо, чтобы установленные значения основных показателей были едины для всех исследований, носили универсальный характер. Согласно этой концепции, люди отличаются друг от друга особенностями построения или выраженностью данных черт (значение каждой из них может варьировать в диапазоне от очень слабого до очень сильного), а не с точки зрения соответствия поведенческих характеристик «дисфункциональному» целому, предположительно лежащему в основе и дающему толчок расстроенному паттерну поведения.
Таким образом, нормальное от анормального можно отличить при помощи четких статистических критериев, применяемых к различным условиям в стандартных жизненных ситуациях с обыкновенными людьми, большинство из которых предположительно соответствует среднему или психически «нормальному» состоянию.
Мы можем решить, например, что «анормальными» показателями будут данные несколько выше девяносто седьмого нормативного процентиля по агрессивности и несколько ниже третьего нормативного процентиля по общительности. логических характеристик пациента содержит ненормально высокие и низкие показатели, постольку терапия может предусматривать снижение значений тех из них, что отличаются высокой степенью выраженности (например, тревоги), и усиление недостаточно выраженных (например, низкой самоассертивности).
При изучении большого объема данных, возможно, обнаружится, что такие профили можно объединить в типы, а некоторые из этих типов соотносятся, хотя и не до конца, с узнаваемыми разновидностями таких значимых нарушений, как тревожные расстройства или депрессия.
Однако крайне маловероятно, чтобы какой-либо профиль индивида в точности соответствовал узко определенному типу или чтобы идентифицированные типы не обладали никакими общими признаками. Теперь мы можем перейти к рассмотрению прототипического подхода.
Прототипический подход
Прототип (в том смысле слова, в котором оно здесь употреблено) есть концептуальное целое, отображающее идеализированную комбинацию характеристик, которые более или менее регулярно проявляются совместно и фиксируются при помощи фактического наблюдения. Данное проявление несовершенно, характеризуется неполным соответствием установленным нормам. Вспомните вышеприведенный пример прототипа «собачности». Прототипы, как показывает этот пример, фактически являются частью наших обыденных переживаний и мышления. Мы можем немедленно вызвать перед нашим умственным взором образ собаки, одновременно признавая, что никогда не видели и никогда не увидим двух абсолютно одинаковых собак. Таким образом, ни один член прототипически определенной группы не может на деле обладать всеми характеристиками определенного прототипа, хотя у него будут в наличии хотя бы некоторые основные. Кроме того, некоторыми общими характеристиками могут обладать и различные прототипы, например, как и у собак, у многих других животных тоже есть хвосты.
Как мы увидим, существующие диагностические критерии для выявления определенных видов психических расстройств хотя и предназначаются эксплицитно для создания различных систем их классификации, как правило, не приводят к появлению прототипических классификаций. Главные признаки разнообразных идентифицированных расстройств зачастую оказываются несколько расплывчатыми, так же как и границы, призванные отделять одно расстройство от другого. Многие данные говорят о том, -что строгий категориальный подход к идентификации различий между типами нормального и анормального поведения человека может оказаться недостижимой целью (например, Carson, 1996; Lillienfeld & Marino, 1995). Учет данного предположения поможет нам по мере того, как мы будем двигаться дальше, избежать некоторых возможных затруднений диагностики заболеваний. Например, мы часто обнаруживаем, что два или более идентифицированных расстройства у одного и того же больного постоянно возникают совместно, -- ситуация, известная как коморбидность. Действительно ли это означает, что такой человек страдает несколькими абсолютно разными и самостоятельными расстройствами? В типичных случаях, наверное, нет.