В рамках проекта «Голос врачебного сообщества» продолжаем публикацию циклов интервью с Президентом «Лиги защиты врачей», врачом-неврологом, кандидатом медицинских наук Семёном ГАЛЬПЕРИНЫМ и врачом-эндокринологом, специалистом по паллиативной помощи, Президентом МБОО «Справедливая помощь Доктора Лизы» Ольгой ДЕМИЧЕВОЙ.
Тема беседы – здоровье людей, оказавшихся на улице: проблемы, пути решения, опыт других стран. Беседует председатель редакционного совета «Бизнес-Диалог Медиа» Вадим ВИНОКУРОВ
(ЧАСТЬ II)
Вадим ВИНОКУРОВ: Чужой опыт - это хорошо, но нам надо думать, искать способ, «технологию» работы с тем, что сложилось, что накоплено у нас. Отсюда и вопрос: предположим, что случилось чудо, и нам удалось каждому бездомному вручить паспорт или некий «идентификатор» с привязкой к региону. Спасёт ли это систему в её нынешнем состоянии или нет?
Семён ГАЛЬПЕРИН: Во всяком случае, это решит большую часть проблем.
Ольга ДЕМИЧЕВА: Если позволите... Тут ведь речь идёт о чём? - Об обращаемости за помощью. Это - очень важный фактор, без которого мы не сможем ответить на вопрос об объёме медицинской помощи, который реально может быть оказан этим людям. И вот здесь-то, на мой взгляд, и кроется серьёзная ловушка: дело в том, что, по моему наблюдению, люди - причём, не только бездомные, но, зачастую, и вполне социально благополучные, - обращаются за медицинской помощью только в тех случаях, когда появляются беспокоящие их симптомы - боль, сильная одышка, тошнота, каких-то язвы, раны и т.д., когда они обнаруживают в себе невозможность выполнения каких-то функций, либо в тех случаях, когда они по какой-то причине сильно напуганы установленным диагнозом, онкология, например, или сахарный диабет, который не болит, пока показатели глюкозы относительно не высокие. Тем не менее, для некоторых людей это диагноз пугающий, требующий серьёзного наблюдения, обращения к врачам. И это правильно.
Так вот мотивация бездомных людей в плане обращения за медицинской помощью в случаях с социально значимыми инфекциями, - если мы сейчас говорим именно о них, - весьма низка. Туберкулёз их обеспокоит только тогда, когда появится кровохаркание или тяжёлая одышка. ВИЧ их обеспокоит не на этапе инфицированности, а когда появится саркома Капоши, то есть будет уже развёрнутая клиническая картина. Тот же гепатит С обеспокоит их не на этапе носительства этого вируса, а когда возникнут тяжёлые его проявления, когда это уже будет представлять явную опасность для них самих, а не только для контактирующих с ними людей. Это касается любого заболевания, которое постигает вот этих людей. Только тогда они приходят к нам.
Для того, например, чтобы перевязать свои язвы и раны. Тогда, когда эти язвы у них уже колоссальные, глубокие, когда у них течёт по ногам лимфа, кровь. Они приходят к нам и просят вызвать скорую тогда, когда им реально плохо, когда они с трудом заходят в Подвал Елизаветы Петровны на Пятницкой или в наш Дневной Центр для бездомных, когда у них, допустим, давление 220, их тошнит, кружится голова... Вот тогда - да, они обращаются за помощью.
И они не придут в приемный покой больницы! Они знают, что вероятность того, что их примут, крайне мала. Они идут в благотворительные общественные организации.
И оттуда уже волонтёры или сотрудники организации везут их на своём транспорте или на «скорой», зачастую ругаясь с этой «скорой»: что, мол, это всё-таки угроза жизни, что везти надо! И да, их везут, но - подавляющее большинство тех, кто болен; тех, кто является носителем социально-значимых инфекций, сами не пойдут никуда, ни к кому они самостоятельно не обратятся. Более того, даже если их выявили, лечиться они не будут!
Вадим ВИНОКУРОВ: Семён Николаевич, тогда вопрос к вам. Насколько я понимаю, примерно такая же картина существует и на Западе: то есть там тоже для того, чтобы бездомного начали лечить, нужно, чтобы он, по крайней мере, сам обратился в ту больницу, которая его принимает...
Семён ГАЛЬПЕРИН: Да, насильно не лечат нигде. Никто на улицах не собирает людей, если они уже не упали.
Избыточность, достаточность, необходимость...
Вадим ВИНОКУРОВ: Тогда следующий вопрос, который, возможно покажется несколько бюрократическим, но как-то прояснить его всё же хочется. В том числе, и для сравнения «там» и «здесь». Поскольку мы с вами имеем отношение к медицине, то понимаем, что когда люди обращаются в медицинское учреждение в таком состоянии, о каком рассказала Ольга Юрьевна, то объём помощи, который им необходимо оказать, - просто огромен. Более того, честно говоря, каждого человека лечить можно на любую наперёд заданную сумму: до бесконечности занимаясь диагностикой, профилактикой и т.д. и т.п. Вопрос лимитов...
Есть ли какие-либо «лимиты» оказания помощи на Западе? Что является необходимым и что достаточным? И если лимиты существуют, то, наверное, даже в западной практике бездомного необходимо идентифицировать, потому что может возникнуть ситуация, когда человек, условно говоря, едва покинув бесплатную больницу, «бессовестно» возвращается в неё опять. Каков там порядок?
Семён ГАЛЬПЕРИН: Вы знаете, на Западе таких нормативов не существует. Там есть понятие доступности медицинской помощи, которая организовывается по разным принципам, в зависимости от территории. В любом случае, в тех же США всегда существует даже некий избыток объёмов оказания медицинской помощи.
Если у нас последняя «реформа» здравоохранения фактически свелась к сокращению стационарной помощи до минимума, до крайней заполненности стационаров, то на Западе существуют такие нормативы, чтобы в стационарах свободные, избыточные койки были всегда. Это требование возникло из гигиенических соображений, для того, чтобы сократить внутрибольничную инфекцию и т.д. Поэтому объёмы медицинской помощи на Западе всегда избыточны. Во всяком случае, в развитых государствах.
Да, территориальные различия у них, как и у нас, тоже бывают. Если территории низко заселенные, то там вступает в действие принцип избыточного финансирования, то есть на той же Аляске до сих пор работает аналог нашей санитарной авиации. В труднодоступный район или за 70 миль скорая помощь к человеку не поедет, как это у нас бывает за Уралом. К нему полетит самолёт.
Что же касается оказания экстренной медицинской помощи людям бездомным, то там это будет происходить примерно как у нас. То есть экстренная помощь по запросу будет оказана любому человеку. Если скорая помощь подобрала на улице человека, а у него нет страхового полиса, его с большой вероятностью отвезут в клинику, которая оказывает помощь людям без денег и документов. Это либо специализированная клиника для таких людей, либо специальные койки в клиниках обычных. Но помощь все равно будет оказана полноценно.
Вадим ВИНОКУРОВ: Экстренная помощь. А дальше?
Семён ГАЛЬПЕРИН: Дальше пациент всё равно перейдёт уже в статус планового. Допустим, привезли человека с кровотечением. Кровотечение остановили. Дальше ему нужна уже плановая операция, через несколько дней. Эта операция будет сделана.
Здесь вопрос именно бюджетов. Не секрет, что в бюджете Соединенных Штатов на медицину заложены огромные деньги, поэтому они имеют возможность оказать необходимую помощь, в принципе, любому человеку. И если человек попал в клинику, если ему нужна операция, то его не бросят просто так, ему обязательно эту помощь окажут. А все организационные вопросы будут решаться уже потом, без привлечения самого пациента. Работать, решать, за счет какого финансирования эта помощь оказывается, будет уже система - администрация клиники.
У нас, в России, теряется именно этот момент. На том этапе, когда человек в стационаре перешёл из статуса «экстренного» в статус «планового» пациента, на него уже нет источника финансирования. Если он не идентифицирован, как принадлежащий к системе ОМС. И вот здесь-то мы и сталкивались с ситуациями, когда пациента, которому оказана экстренная помощь, выписывают из стационара, и ему даётся рекомендация - «продолжать лечение» или «провести оперативное вмешательство» в медицинском учреждении «по месту жительства».
Эта рекомендация фактически издевательская. Причем мы сталкивались с ситуациями, когда «по месту жительства», то есть в никуда, отправляли онкологических пациентов, которым была срочно необходима операция. Например, фактически на улицу была выписана женщина с гинекологической опухолью, которой просто остановили кровотечение. Есть у нас опыт с пациентами с нарушением периферического кровообращения: человек, поступает по скорой помощи с гангреной ног, ему проводится ампутация пальцев и... его выписывают с рекомендацией, что ему «необходимо провести сосудистую реконструкцию». В следующий раз он снова поступает по скорой помощи, снова проводится ампутация, уже более высокого уровня, и снова пишется: «по месту жительства провести сосудистую реконструктивную операцию». И так до тех пор, пока он фактически не умрёт... И это ситуация - типичная. Понимаете, с точки зрения социального общества, с точки зрения гуманности - это какие-то просто экстремальные явления...
«Планово» дешевле, чем «экстренно»
Вадим ВИНОКУРОВ: Первый вывод, который напрашивается из ваших слов: очень важно - просто критически важно - добиться того, чтобы люди, которые, в силу каких-то обстоятельств, оказались бездомными, не превращались в тех, кто - «бездомные долго». Чтобы те изменения психики, когда им становится безразлично всё, в том числе и собственное здоровье, не успели произойти. Необходимо оставить их в рамках социума, с той или иной идентификацией, с привязкой к той или иной больнице. Насколько я понимаю, именно этот момент и выпал из поля зрения государственной машины. Если человек стал в какой-то момент бездомным, он оказывается предоставлен сам себе...
Семён ГАЛЬПЕРИН: Вы знаете, на сегодняшний день статистика бездомности у нас в стране отсутствует. Вообще-то эти вопросы регулярно поднимаются и в парламенте, было даже специальное заседание Совета Федерации, на котором они рассматривались. Но на фоне пандемии... Перед её началом во все регионы было разослано поручение президента РФ, в котором было сказано, что необходимо провести исследование по проблеме бездомности и искать варианты её решения. Но когда началась вот эта история с коронавирусом, всё затихло. Вопрос не решён никак.
А ведь решение проблемы бездомности, на самом деле, не требует от государства ни больших усилий, ни больших экономических вложений. Более того: решение этой проблемы или даже само желание её решить способно принести значительную экономию как федеральному, так и региональным бюджетам!
Вот смотрите: в Москве официальных данных о количестве бездомных нет. Силовые структуры называют цифру порядка 20 тысяч. Общественные организации, которые занимаются этой проблемой, говорят про 40, а то и 60 тысяч. Если считать вместе с Подмосковьем, - а Москва и область это фактически один регион, границ между ними не существует, и взаимное перемещение людей наблюдается постоянно, - число таких людей достигнет порядка 80, а по некоторым данным и 100 тысяч человек. Да, эти люди малозаметны. Особенно с тех пор, когда их стали выгонять из метро, из других общественных помещений и всячески стараются как-то куда-то «отодвинуть». Но, по большому счёту, это - население целого городка, небольшого городка.
На такое число людей по всем нашим нормативам требуется всего-навсего одна многопрофильная клиника на 600 коек. Однако надо понимать, что такие нормативы рассчитаны на обеспечение такого количества обычного населения, здорового, а здоровых людей среди бездомных практически нет. То есть если вдруг одномоментно начнётся оказание им помощи, то она потребуется практически каждому бездомному. А значит, потребуются значительные экономические затраты.
Но! Дело в том, что значительное число этих людей экстренную помощь периодически всё-таки получает. И нужно понимать, что экстренная медицинская помощь, значительно и часто во много раз дороже, чем помощь плановая.
В койке - не место?
Вадим ВИНОКУРОВ: Надо сказать, что подобная система уже создавалась у нас в государстве. Она касалась больных СПИДом. Как вы помните, когда больницы стали отказываться брать таких людей к себе, в каждом регионе были созданы так называемые «специальные центры по борьбе со СПИДом». Как правило, они были небольшими, коек на 10-15. Но они были именно специализированными. Причем туда попадали больные, которые находились уже, скажем там, «в сложной стадии», там они и лечились. То есть в принципе такого рода система уже существовала. Только в более ограниченных масштабах. Так, может быть, в этом смысле стоит апеллировать к опыту работы со СПИДом?
Семен ГАЛЬПЕРИН: Мне кажется, что это не совсем близкая аналогия. Напомню, что буквально каких-то ещё 20 лет назад бездомных у нас принимали все больницы. В каждой клинике, в каждом почти отделении можно было увидеть такого пациента. Более того, до того момента, когда основным показателем лечения у нас стал «койко-день», когда пребывание больных в стационаре ограничили, такие пациенты, как правило, находились в больницах более длительные сроки, их старались там как-то поддержать. И помимо непосредственно лечения, клиники действительно занимались ещё и их жизнеустройством. Очень часто им восстанавливали документы, находили какое-то место, куда определить их после лечения. Я понимаю, что за последнее время количество бездомных значительно выросло, но всё равно - это был какой-то выход для таких людей. Потом всё изменилось, и стационары просто перестали принимать бездомных на плановое лечение.
Но в принципе, «изобретать велосипед» для решения этой проблемы, мне кажется, не нужно, потому что в значительном числе развитых государств система уже давно существует, она известна и понятна: если человек без денег и документов поступает в медицинское учреждение, то для работы с ним существует специальная служба. А если это клиника специализированная, то при ней существует ещё и служба социальная, которая занимается организацией восстановления документов для этого человека и ищет какие-то выходы для последующего его жизнеустройства.
Поэтому решение проблемы я вижу в создании именно специализированных учреждений. В обычные стационары помещать людей с улицы у нас будет сложно. Я прекрасно понимаю, что если принять решение о том, что бездомные будут лечиться в обычных клиниках, скорее всего, начнется сопротивление руководства этих медицинских учреждений. По причинам, которые не хотелось бы даже и обсуждать. Не любят у нас главврачи и организаторы здравоохранения связываться с таким контингентом.
Вадим ВИНОКУРОВ: Я хочу сказать, что не только руководство будет против, могут возникнуть проблемы и с персоналом...
Семён ГАЛЬПЕРИН: Да, у нас же теперь нет санитарок, уходом теперь занимаются медсёстры. И если повесить на них ещё и дополнительную нагрузку, то на этой работе не останется никого. Другое дело - специализированные учреждения в которых может быть создана система, помогающая человеку, поступившему туда, не только поправить здоровье, но и оформить за время лечения документы. Более того, если документы ему можно будет восстановить быстро, то клиника сможет получать финансирование на этого пациента уже через систему ОМС. И это, я вас уверяю, очень экономически выгодно для бюджетов регионов. Это сократит необходимость экстренных медицинских вмешательств.
Кроме того, система реабилитации бездомных в принципе выгодна для государства, потому что таких людей в любом случае много. И проблем от них - тоже большое количество. Им нужно где-то жить, им нужно чем-то питаться, во что-то одеваться... А значит, вполне вероятны криминальные истории. Вопросы безопасности вообще встают остро: при таком количестве граждан, которые нигде не учтены, нигде не прописаны и не известно, где живут, могут возникнуть нежелательные ситуации, скажем, с тем же терроризмом. И, конечно же - с распространением инфекций. И так на каждом шагу: куда не повернёшься, проблема бездомности связана с проблемами государства, поэтому глобальное решение этой проблемы принесёт пользу прежде всего именно государству.
ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ