В работе по преодолению нарушений глотания используются следующие методы:
· диетический метод;
· стимулирующий метод;
· компенсаторный метод;
· тренировочный метод;
· логопелический массаж.
Кроме того, следует следить за правильной организацией процесса кормления, проводить санацию полости рта. В основу успешной коррекции функции глотания должны быть положены следующие факторы:
· осуществление динамического наблюдения за состоянием функции глотания у больного с дисфагией;
· реабилитационные мероприятия, включающие в себя функционально-тренировочные и компесаторно-приспособительные методы;
· качественная нутритивная поддержка с подбором необходимой консистенции пищи с определённым уровнем вязкости жидкости;
· правильная организация процесса кормления.
Важным аспектом в работе логопеда с больными с дисфагией является изменение их пищевого поведения, что необходимо для снижения риска аспирации, уменьшения трудностей инициации акта глотания и продвижения пищи к глотке, уменьшение объёма остатка пищи во рту и глотке после глотка (для этого используется техника дополнительного и контрольного сглатывания).
Если больной в сознании и сохранил когнитивный статус, важно объяснить ему следующие моменты: механизм нарушения функции глотания, видимые признаки нарушения, правила позиционирования при приёме пищи и техника кормления, правила санации полости рта.
Приёмы и методы логопедической работы по стимуляции акта глотания, подбора оптимальной консистенции пищи и вязкости жидкости, безопасного объёма глотка, выбора адекватной позы во время кормления, соблюдение темпа кормления и проводимых процедур для нормализации физиологического дыхания и восстановления речевых функций необходимо применять с учётом индивидуального подхода, соматического состояния и психологического настроя больных.
Диетический метод
При реабилитации больных с дисфагией необходимо определить рациональный способ приёма пищи. Различают следующие методы питания при дисфагии:
1. Сипинг – пероральное (через рот) потребление энтеральных диет (т.е. употребление в пищу питательных смесей). Сипинг может быть полным и частичным.
2. Зондовое – энтеральное питание.
3. Парентеральное питание – введение необходимых питательных веществ через кровь, внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.
При эффективном и безопасном глотании возможно питание через рот с использованием диетического метода. При неэффективном и небезопасном глотании, наряду с подобранными реабилитационными приёмами, используется «протезирование» глотания: установка назогастрального зонда и осуществление зондового питания, т.е. использование заместительного метода с нутритивной поддержкой. Если больной не может глотать достаточное количество пищи или медленно ест, не обеспечивая себя необходимыми нутриентами и жидкостью, так же требуется искусственное кормление, то есть использование вспомогательного парентерального питания.
Расчёт энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов выполняется врачом-неврологом и диетологом.
Использование в работе логопеда диетического метода включает в себя совместный с врачом-неврологом подбор вязкости жидкостей, консистенции твёрдой пищи и количества пищи на объём одного болюса, т.е. определение объёма одного глотка. Целью является подбор безопасного для глотания (т.е. обеспечивающего глотание без аспирации) объёма глотка и консистенции жидкости и пищи. По итогам обследования логопед и невролог обсуждают результаты оценки функции глотания и выбирают оптимальный способ питания больного.
Наиболее лёгкими для глотка продуктами являются:
· сваренные или испечённые и размятые овощи (размятая морковь, репа, цветная капуста, брокколи, картофель);
· мясо (тщательно нарубленное или в виде фарша);
· испечённая или приготовленная на гриле рыба (лучше одной структуры, такая как камбала, сардина, в том числе в томатном соусе, т.к. рыба слоистой структуры, такая как пикша или треска, обычно бывает слишком твёрдой);
· яйца (всмятку или омлет);
· мягкие фрукты (бананы, печёные яблоки, яблочное пюре и т.п.);
· десерты (муссы, желе, рисовый пудинг, йогурт, крем);
· кисломолочные продукты (творожная масса), мягкие сыры;
· каши (овсяная, более твёрдые каши необходимо разваривать с молоком).
Значительно труднее при нарушении глотания принимать сухую пищу, поэтому для питания больных с нарушениями глотания не используется хлеб, печенье, крекеры, орехи.
Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при её приёме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс. Это не означает, что больного надо вообще лишать жидкости. Но в остром периоде болезни консистенцию жидкости подбирают в зависимости от возможностей больного.
Жидкости по своей консистенции можно разделить на следующие типы:
· консистенция мусса: жидкость держится на вилке;
· консистенция йогурта: жидкость стекает с вилки крупными каплями;
· консистенция сиропа: жидкость окутывает вилку, но быстро стекает с неё;
· консистенция воды: жидкость сразу стекает с вилки.
В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания.
Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко).
Если пациент очень плохо глотает жидкость, можно добавить жидкость в твёрдую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.
Методика кормления при дисфагии включает в себя следующие аспекты:
· выбор системы питания и консистенции пищи (пюре, кисель, йогурт и др.) для каждого пациента в зависимости от характера дисфагии;
· возвышенное положение головного конца кровати на 30 -45 градусов во время кормления и после него в течение 20-30 минут;
· кормление маленькими глотками;
· контроль за проглатыванием;
· санация ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны: следует тщательно соблюдать гигиену полости рта с использованием минимального количества воды.
Необходимо научиться следующим правилам и приёмам кормления:
1. Перед приёмом пищи больной должен быть полностью разбужен.
2. Есть и пить можно только сидя, либо приподняв головной конец кровати на 30-45 градусов.
3. Кормить следует только в удобной позе (нужна опора спины, под ноги – скамеечка, под парализованную руку – подушечка или поддержка-косынка).
4. После еды необходимо подождать 20-30 минут перед тем, как лечь в горизонтальное положение. Это способствует пищевому клиренсу и опорожнению желудка, а также снижению вероятности гастроэзофагеального рефлюкса.
5. Во время приёма пищи нужно обеспечить спокойную, тихую обстановку и минимизировать ситуации, отвлекающие пациента.
6. Кормить нужно в медленном темпе.
7. Для кормления используют чайные ложки (индивидуализация объёма глотка).
8. Каждую последующую порцию пищи можно давать, только убедившись в том, что предыдущая порция была проглочена. Если пища была проглочена не полностью, нужно попросить сделать дополнительный глоток, чтобы очистить рот и глотку от остатков еды.
9. Нельзя давать слишком горячую или слишком холодную пищу (необходимо помнить о нарушенной чувствительности языка, щек, глотки).
10. Запрещаются все крошащиеся продукты (хлебобулочные и кондитерские изделия, продукты со злаками, орехи), т.к. ими легко поперхнуться, а также нежелательно есть мясо, цитрусовые и другую волокнистую пищу, т.к. волокна тяжело пережёвываются.
11. Нельзя кормить только детским гомогенным питанием: нужен подбор диеты с учётом калорийности для взрослого человека.
12. Не рекомендуется смешивать еду и напитки во время приёма пищи: пить нужно или до, или после еды.
13. Нельзя пользоваться неудобной посудой (слишком большой, маленькой, скользкой, хрупкой).
14. Желательно использовать специальную посуду для приёма жидкости (например, чашки с носиком) для предотвращения запрокидывания головы и снижения риска аспирации; некоторым пациентам легче пить с помощью соломинки.
15. Нельзя запрещать выплёвывать скопившуюся слюну.
16. После каждого кормления нужно очистить ротовую полость салфеткой от остатков пищи. Кроме того, желательно очистить и увлажнить ротовую полость не только после приёма пищи, но и до него.
Стимулирующий метод
Данный метод предполагает использование предварительного сенсорного стимула у больного перед попыткой глотания или в комплексе мероприятий физической реабилитации. К сенсорным стимулам относится раздражение рецепторов кожных покровов лица (тактильное, температурное) и слизистой оболочки рта и языка (тактильное температурное, вкусовое).
Тактильная, температурная стимуляция проводится в оромандибулярной области, зонах троичного нерва.
Улучшение восприятия ротовой чувствительности тактильными, температурными, вкусовыми раздражителями проводится у больных с задержкой формирования пищевого болюса (в том числе при оральной апраксии) или с отстроченной инициацией глотательного рефлекса.
Также улучшение сенсомоторной интеграции происходит при сосании жидкости через соломинку, однако даже такое простое упражнение необходимо контролировать и приостанавливать, если больной будет не в состоянии справиться с возрастающим слюноотделением.
Компенсаторный метод
Данный метод включает в себя позиционные, или постуральные методики и индивидуализацию объёма и скорости подачи пищи.
Постуральные методики предполагают изменение положения головы и тела во время глотка для лучшего продвижения пищевого болюса и защиты от аспирации.
При нарушении формирования пищевого болюса для эффективной очистки ротовой полости используется отклонение головы назад. Наоборот, при ограниченных движениях корня языка следует опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад к стенке глотки и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, поскольку суживает вход в гортань, предотвращая вхождение болюса в дыхательные пути.
Поворот головы к дефектной стороне полезен при одностороннем параличе голосовой складки или фарингеальном парезе, так как такая позиция, оказывая внешнее давление на щитовидный хрящ, способствует закрытию голосовой щели (улучшая приближение голосовой складки) и устраняет проход болюса по слабой стороне.
Если остаток пищи скапливается на одной и той же стороне как в ротовой полости, так и в глотке, то голову следует наклонять в противоположном от остатка пищи направлении. В этом случае болюс за счёт гравитации пройдёт по здоровой стороне. При слабости щёчной мышцы также используется наклон к более сильной стороне в сочетании с давление на слабую щёку.
Кормление на одном боку помогает глотанию в тех случаях, когда пища оседает по всей глотке, в этом случае устранится гравитационный эффект.
Для удобства позиционные техники кормления при различных механизмах нарушения глотания представлены в таблице 1.
Техника
Показания
Результат применения
Отклонение головы назад
Применяется при нарушении формирования пищевого комка
Эффектная очистка ротовой полости
Наклон головы вперёд (движение подбородка вниз)
Применяется при нарушении движения корня языка
Улучшение защитного положения надгортанника и сужение входа в гортань, что компенсирует задержку глотка и предотвращает аспирацию
Поворот головы к дефектной стороне
Применяется при односторонних параличах складки или фарингеальном парезе
Закрытие голосовой щели и устранение прохода болюса по слабой стороне: пищевой комок проходит по здоровой стороне глотки.
Поворот головы в здоровую сторону
Применяется при скоплении остатков пищи в ротовой полости или глотке.
Прохождение болюса по здоровой стороне глотки и как следствие – более эффективный глоток
Поворот головы в здоровую сторону +давление на слабую щёку
При скоплении пищи в ротовой полости или глотке и слабости щечной мышцы
Кормление на боку
Применяется, когда пища оседает по всей глотке
Устраняет воздействие гравитации
Другим аспектом реализации компенсаторного метода является индивидуализация объёма и скорости пищи. Для каждого больного с дисфагией необходимо подобрать темп приёма пищи и объём глотка, которые будут обеспечивать максимально безопасное глотание без аспирации. Например, у больных с ослабленным запуском глотательного рефлекса или слабостью фарингеальных глотков (что проявляется дополнительными глотками) поспешное глотание большого объёма приведёт к накоплению пищи в глотке с последующей аспирацией. Уменьшение объёма и снижение темпа приёма пищи устраняет риск аспирации при ослабленном запуске глотательного рефлекса или слабости фарингеальных глотков, т.к. является профилактикой накопления пищи в глотке.
Для компенсации дисфагии имеет значение также способ приёма жидкости и пищи:
· расположение пищи глубоко в ротовой полости нивелирует плохое формирование болюса;
· сосание через соломинку, если нет выраженного пареза лицевых мышц, компенсирует слабость мягкого нёба;
· выбор подходящего сосуда для питья (использование специальных поильников) предупредит аспирацию, т.к. при питье из стакана или чашки голова больного запрокидывается и открываются дыхательные пути.
На этом я заканчиваю курс консультаций по дисфагии. Желаю всем скорейшего восстановления.
Предыдущий урок: https://dzen.ru/a/YPE7cuv0YGZTOgjt
Видео урок можно посмотреть по ссылке:https://dzen.ru/profile/editor/id/5b2c16eca68e5400a964f9ee/publications?state=published&videoEditorPublicationId=66df49607d5c582fc2d3b3a4
Дорогие подписчики и новые посетители сайта. Если видео было для вас полезным, поставьте лайк. Помогло вашим близким - поделитесь ссылкой в социальных сетях. Есть вопросы и пожелания - оставляйте их в комментариях.