Продолжаем просвещаться. И, приближаясь к завершению цикла о психотерапевтической резистентности, обратимся к последнему по номенклатуре, но никак не по значению её роду. А именно - сопротивление терапевтическому процессу (СТП).
Это самый частый вариант сопротивления, который видят терапевты вместе со своими пациентами и клиентами. В большой степени это из-за того, что ранее рассмотренные сорта резистентности оказывают прямое влияние на энтузиазм человека непосредственно к самим терапевтическим процедурам.
То есть при столкновении с сопротивлением всегда полезно изучить все обозначенные нами измерения: терапевтический альянс, перспективный результат - и, только если эти "подготовительные" вопросы приемлемо улажены, можно активно приступать к разбору сопротивления процессу и задачам.
Впрочем, никогда не лишним будет оговориться, что в рамках психотерапии конечное лицо, принимающее решения - это всегда пациент. И насчёт сотрудничества с конкретным специалистом, и насчёт формата этого сотрудничества, и, безусловно, насчёт желаемых исходов.
Один из главнейших этических принципов помогающих профессий - принцип уважения автономии и свободы воли клиента. После того, как человек информирован о доступном лечении - ему необходимо дать добровольное согласие на его проведение и своё участие в нём.
И конечно, он всегда может отказаться. И это важно подчёркивать на каждом этапе работы и при встрече с каким угодно сопротивлением. Дело в том, что добровольное и активное участие в процессе - это одно из требований, если хотите, базовый ингредиент эффективности в психотерапии.
Кроме того, то, что у нас принято называть "пограничной психиатрией" (невротические расстройства и патология личности) - рассматривается и медициной, и законом как индивидуальная, личная проблема пациентов. Это означает, что именно в их интересах и обязанностях - искать квалифицированную помощь со своими проблемами, выбирать то, что им подходит из эффективных вариантов, и добросовестно сотрудничать с терапией.
Другое дело - психиатрия "большая", то есть полноценные болезни психики и мозга, вроде шизофрении, БАР, органических поражений и прочего. Здесь уже нездоровое состояние и поведение пациента часто представляет собой проблему общественную, и к нему - уникальная для медицины ситуация - вполне правомочны принудительные меры, насилие и недобровольная госпитализация.
Прежде всего потому, что люди в остром приступе подобной болезни теряют чувство реальности и даже способность её оценивать, и не отдают себе отчёт ни в происходящем вокруг, ни в своих поступках.
Надо хорошо понимать, что вроде бы такая "сентиментальная" деятельность, как психологическая помощь, вплотную граничит с самой без кавычек насильственной ветвью медицины.
На этой человеколюбивой ноте вернёмся к главной теме. И рассмотрим снова четыре вида сопротивления под рубрикой "Когда клиент не хочет заниматься терапевтическими задачами".
СТП №1: Скудная психологическая сознательность, недопонимание клинической концептуализации проблем
Понятие психологической сознательности (psychological mindedness) довольно широкое, но базово включает в себя:
- Склонность к рефлексии своих психических процессов
- Способность к самонаблюдению и самоанализу
- Уровень когнитивного инсайта (понимания взаимосвязей в своей внутренней жизни)
- Умение интегрировать знание психологических закономерностей с результатами своей рефлексии
Короче, это даже для многих специалистов непростая история. Достаточно сказать, что люди со слабой или ограниченной пси-сознательностью с трудом понимают устройство своих эмоциональных и поведенческих проблем с психологической точки зрения, а больше склонны обвинять биологические ("гормоны") или социальные ("родители воспитали") факторы.
Из этого непонимания психологической природы и структуры своих затруднений закономерно следует то, что человек не может уяснить и обоснованность тех или иных способов их лечения и решения.
Одна из центральных задач практически в каждой психотерапии - культивация и разработка психологической сознательности пациента. Многие психологи и терапевты, однако, считают, что это нечто само собой разумеющееся (ну, у них же самих всё работает и всё понятно, да - об этой ошибке писал ещё Уильям Джеймс) - и расценивают систематические недопонимания клиента как некое иное, более "коварное" сопротивление.
Но иногда всё вот так просто - человек просто не может "ментализировать", как это назвал Питер Фонаги, создатель одного из доказательных методов лечения ПРЛ: то есть собственно терапии на основе ментализации (mentalization-based therapy).
Ментализация - это тоже обобщающий термин, который объединяет в себе такие высшие функции психики, как уже упомянутая рефлексия, а также абстракция (способность извлекать существенное и неявное значение) и интеграция (способность проводить осмысленные взаимосвязи между элементами психики).
Впрочем, можно слегка расслабиться: если речь не о ПРЛ или других схожих или ещё более сложных случаях, то часто клиенту будет достаточно получить удовлетворительные психодидактические пояснения, совместно разобрать с терапевтом концептуализацию его случая и обсудить обоснование стратегии терапии. Возможно, не один раз на протяжении лечения, но таков закон: повторение - мать учения.
Альберт Эллис, сам по происхождению из семьи еврейских эмигрантов из Российской Империи - часто употреблял эту пословицу, так что теперь её иногда приписывают ему как собственную фразу: "Repetition is the mother of learning". Не все западные психологи обладают широкой культурной эрудицией, как можно понимать.
Короче, обобщая главное по этому источнику сопротивления - очень часто люди в терапии просто не догоняют, совсем или отчасти, что от них требуется и что им нужно делать. Если дело в этом - пожалуйста, не страдайте излишней конспирологией и навязчивыми поисками глубинных смыслов, коллеги, а просто объясните ещё раз доступно и просветите пациента по необходимым вопросам.
СТП №2: Недостаточный репертуар умений или низкая самоэффективность
Когда клиент говорит, что у него не получается что-то сделать, потому что он не может - необходимо обследовать, что за этим стоит на самом деле.
Нередко, конечно, по факту люди "не могут, потому что не хотят" (см. ниже). Это не то что симуляция, просто мы так небрежно пользуемся речью в повседневной жизни.
Кроме того, многие клиенты страдают от невысокой самоэффективности - или низкой самооценки в плане своих возможностей и способностей. Это так называемые в популярной психологии лимитирующие (ограничивающие) убеждения. Мартин Селигман использовал разошедшийся термин "выученная беспомощность" или "приобретённое бессилие".
Однако не все утверждения с "не могу" обязательно ошибочны - не стоит создавать у клиента впечатление, что он так-то всё может, главное верить в себя. Иначе есть риск из депрессивного пациента, например, "создать" маниакального с бредом всемогущества, если индивид попадётся особо внушаемый.
Наконец, к чему вела последняя линия рассуждений - действительно часто бывают случаи, что человеку не то что не хватает какой-то уверенности в себе, но действительно недостаёт навыков в репертуаре, чтобы выполнять определённые терапевтические задачи.
В этом случае эти навыки и умения, как подсказывает здравый смысл, ему необходимо приобрести, с помощью специалиста. Основная инструкция - начинать выполнение всех относительно сложных задач вместе на сеансе, показав человеку необходимую последовательность действий и требования к ним.
Для большинства клиентов достаточно 1-2 таких подходов, выполненных внимательно и вдумчиво, для овладения нужными умениями. Но иногда требуется развёрнутый тренинг, и это следует внести в терапевтический план.
СТП №3: Классические "капризы" - неготовность испытывать трудности и дискомфорт ради изменения ситуации ("нетерпимость фрустрации")
Это стандартная мотивационная проблема. Люди согласны выносить ощутимый дискомфорт от каких-то процедур достаточно часто и долго лишь тогда, когда у них для этого есть серьёзные, вразумительные мотивы.
Это не обязательно связано с общей нетерпеливостью и слабой эмоционально-волевой регуляций, хотя бывает и так. Но часто люди просто не имеют веских причин для себя идти на достаточно неприятные и болезненные действия, что часто бывает связано с требованием абсолютных гарантий (см. предыдущую серию).
Но мы легко можем вспомнить, что люди посещают стоматологов, косметологов, массажистов и других специалистов, которые совершенно не извиняются за болезненность своих процедур. Потому что это необходимое условие для результата - и для людей этот результат вполне достоин того, чтобы ради него вытерпеть весьма ощутимый стресс.
В таких случаях часто вспоминают ницшеанское "Кто знает, Зачем - переживёт любое Как". Что в целом правда, но важно сохранять этическую добросовестность и помочь пациенту принять обдуманное решение для себя, не доверяясь опять же вслепую тому, что ему предлагает психотерапевт.
Потому что, хотя масса псевдо-специалистов предлагает только успокаивающую мазь бережных поглаживаний с периодическим наложением пластырей эмпатии - другая когорта неумех практикует "школу волшебных пинков", всячески задевая и выводя людей из себя умышленно. Что почти никак не обосновано клиническими показаниями, просто терапевту так прикольнее удовлетворять какие-то свои потребности и интересы, а клиенты не против и даже часто радуются на контрасте, наевшись услуг из первой категории.
Главное ожидание в том, что у клиента в результате определённых провокаций проснётся и личное достоинство, и здравый рассудок, и утвердительность...
Нет, такое бывает, изредка. Но чаще всего просыпается далеко не то, и как-то это утилизировать долго нарывавшийся на реакцию практик уже не всегда может или считает нужным.
У саентологов, кстати, есть очень похожий ритуал - когда новобранца сажают перед группой, которая его всячески начинает оскорблять, порицать и поносить. Обосновывая это якобы "терапевтическим эффектом" такого занятия; особо продвинутые и бессовестные иногда приплетают к этому метод терапевтической экспозиции как аргумент.
От настоящей экспозиции такие сеансы унижений отличаются многим. Но главное - сайентология это деструктивный тоталитарный психокульт, и главная задача всех используемых там психотехник это подавление воли и манипуляция сознанием человека, с целью его дальнейшей эксплуатации в целях секты и формирования патологической несамостоятельности. Промывание мозгов, как это называют - то есть полный антитезис этичной профессиональной психотерапии
Мы отвлеклись, так что вернёмся. В общем же плане, как показывает практика - большая часть пациентов охотно соглашается с тем, что "No Pain, No Gain", иногда для получения того, что хочется, приходится делать то, что не хочется, но надо, и так далее. Не все, разумеется, после этого соглашения готовы обязать себя дисциплинированным исполнением этих неприятных задач, но всё же многие.
Тем не менее, обнаружение и оспаривание иррациональных установок насчёт невыносимости фрустрации и других видов стресса, в особенно связанных с задачами терапии - это зачастую значительная доля терапевтической активности на сеансах и между ними. Поэтому, товарищи, это надо знать, уметь и применять.
СТП №4: Отказ от личной ответственности за результат, недисциплинированность и необязательность
Частично пересекается с предыдущим источником резистентности, так как проблемы с дисциплиной и обязательностью в исполнении терапевтических задач - логически вытекают из проблем с мотивацией. Но не всегда их решение приводит к росту дисциплины, впрочем.
Всё же здесь основной "корень зла" - это непризнание личной ответственности за терапевтические изменения. Большинство клиентов изначально по умолчанию считают, что это задача терапевта - каким-то образом их изменить своими магическими знаниями и умениями. Тогда как реальность психотерапии - в том, что только сам пациент может изменить себя. Как ни отвратительно это читать, слышать и понимать некоторым, если не многим.
Плюс ко всему, присвоение локуса контроля успешности терапии клиентом - это один из универсальных факторов эффективности лечения, согласно многолетним анализам Джоэла Уэйнбергера, который прицельно изучал только эмпирически (доказательно) подтверждённые общие факторы.
Естественно, имеется в виду, что этот локус контроля человек приписывает себе, собственному сознательному и волевому изменению своих мыслей и действий. В противном случае клиент может объяснять положительный результат мастерством специалиста, чудодействием метода, уникальностью "личности психотерапевта", либо какими-то ещё более мистическими и ещё менее вразумительными причинами.
И это, помимо того, что не отражает психологическую действительность - создаёт плодородную почву для дальнейшего рецидива заболевания.
Потому как если человек так и не понял, что именно он сам делал неправильно, и как изменения в его собственной деятельности привели к изменениям в самочувствии и жизни - он легко об этом забудет (да, о чём даже и не знал) и вернётся к своим дезадаптивным способам мышления и поведения.
Кроме того, если пациент назначает психотерапевта полностью ответственным за конечный исход - он без особых вариантов занимает в терапевтических отношениях пассивную, зависимую, выжидающую позицию. Как, вне всяких сомнений, поступает и в обыденной жизни, принимая "роль жертвы".
Подобное положение лишает психотерапию вообще любых шансов на какой-то успех, поэтому разбираться с этим препятствием необходимо прямо и решительно.
Дополнительно можно вспомнить, что у Дэвида Бёрнса, в прошлой серии упомянутого - говорится о том, что сопротивление процессу в решении межличностных проблем в основном связано с нежеланием перестать обвинять другого и взять ответственность на себя (без обвинений, естественно).
Пожалуй, это самый большой барьер в преодолении беспомощной пассивности и обвинении внешних обстоятельств - есть риск того, что человек переключить на самообвинение и аутоагрессию. На что также следует обратить пристальное внимание, и если не предотвратить, то вовремя обезвредить.
* * *
А на этом, дамы и господа, по основным родам и видам резистентности к психотерапии у меня всё. Тема, безусловно, благодатная и бескрайняя: книг, лекций и даже объёмных курсов о борьбе с сопротивлением существует внушительная масса.
Мой скромный вклад - только в том, что я рискнул лаконично скомпоновать всё мне известное из этой области в многомерную, но компактную систему, которой можно пользоваться, не перегружая клиническое мышление несущественными деталями, повторениями и многозначностью. Надеюсь, кому-то она пригодится так же, как и мне.
Спасибо за ваше внимание, товарищи. Подписывайтесь, голосуйте за публикации и ожидайте новых, буду рад взаимодействию и распространению для просвещения широкой аудитории.