Применение тренировочного метода направлено на улучшение координации и увеличение силы и амплитуды движений мышц, участвующих в орально-фарингеальной фазе процесса глотания.
Основными формами данного метода являются:
· глотательные упражнения;
· дыхательная гимнастика;
· голосовые упражнения;
· мимическая гимнастика;
· артикуляционная гимнастика;
· логопедический массаж.
Упражнения, выполняемые для укрепления мышц, участвующих в глотании, включают тренировку подвижности губ, язык, мягкого нёба, глотки, гортани и голосовых связок, мимических и жевательных мышц, мышц шеи и плечевого пояса. Дополнительно может применяться логопедический массаж, в том числе и зондовый.
Упражнения по развитию подвижности языка важны потому, что способствуют восстановлению его двигательной функции, стимулируют рвотный рефлекс, сокращение мягкого нёба и мышц глотки, голосовых вязок за счёт фиброзных соединений, создавая условия для безопасного продвижения комка пищи в глотку и далее в пищевод.
Раздражение надавливанием на нижние части языка может привести к рвотному рефлекс, который, хотя и неприятен пациенту, является своего рода промежуточной целью при выполнении данного упражнения, т.к. у многих пациентов с дисфагией не хватает защитного рвотного (глоточного) рефлекса, при помощи которого он может предохранить себя от аспирации при глотании.
Выполнение дыхательных упражнений направлено на восстановление носового дыхания. Носовое дыхание стимулирует восстановление тонуса мышц глотки, а значит и восстановление функции глотания. Установленный назогастральный зонд у больных с дисфагией приводит к осложнению носового дыхания с последующим переходом к дыханию через рот. Активизация носового дыхания проводится путём совершения максимально долгого вдоха через нос, выдоха через рот (губы вытянуты трубочкой). Также можно выполнять упражнение с попеременным спокойным дыханием через одну ноздрю с зажатием второй ноздри пальцами.
Упражнения для дыхательной гимнастики включают:
Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:
1) вдох и выдох через нос;
2) вдох через нос, выдох через рот;
3) вдох через рот, выдох через нос;
4) вдох и выдох через левую половину носа, затем через правую (попеременно);
5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно);
6) вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилением давления воздуха в конце;
7) вдох через нос, выдох через сжатые губы;
8) вдох через нос, выдох через нос толчками, т.е. кратковременно задерживая дыхание.
В связи с тем, что голосовые связки играют огромную роль в конце акта глотания, закрывая вход в гортань и предотвращая аспирацию в трахею, обязательно нужно проводить их активацию посредством упражнений на звукообразование. Больному также необходима мимическая и артикуляционная гимнастика.
При резком ограничении подвижности языка произвольные движения практически невозможны. В таком случае выполняются пассивные движения артикуляции. Их целью является активизация бездействующих мышц. Для выполнения пассивной гимнастики кончик языка выводится из полости рта и удерживается при помощи стерильной марлевой салфетки.
Пассивная гимнастика языка включает в себя:
· выведение языка из ротовой полости вперёд;
· втягивание языка назад;
· опускание языка к нижней губе;
· понимание языка к верхней губе;
· боковое отведение язык;
· придавливание языка ко дну ротовой полости;
· лёгкие, плавные движения языка в стороны.
Пассивная гимнастика губ включает в себя:
· собирание губ в трубочку посредством движения к средней линии;
· растягивание губ в улыбку посредством фиксации пальцев в уголках рта;
· поднимание верхней губы вверх;
· опускание нижней губы вниз.
Среди мимических упражнений при нарушении глотания можно выполнять следующие:
· нахмурить брови, затем поднять и расслабить;
· прищурить один глаз, затем другой;
· надуть щёки, втянуть щёки, перекачать воздух из одной щеки в другую, как при полоскании;
· набрать воздух под нижнюю губу под верхнюю губу;
· оскалить зубы, опустить верхнюю губу на нижнюю, затем натянуть нижнюю губу на верхнюю;
· втянуть углы рта и почмокать губами;
· вытянуть губы трубочкой и «рисовать» ими круг в одну сторону, потом в другую;
· раздувать ноздри;
· закусить верхними зубами нижнюю губу, затем нижними зубами верхнюю губу.
Терапия глотанием может быть прямой и непрямой. Прямая терапия осуществляется посредством глотания различных по консистенции пищи и жидкости. Непрямая терапия заключается в глотании только слюны. Терапия глотанием – это лучшее упражнение для коррекции дисфагии, т.к. глотание само по себе требует больших мышечных усилий, чем другие двигательные функции орофарингеальной области. Поэтому прямая терапия всегда должна поощряться, если это безопасно. Непрямая и прямая терапия могут комбинироваться.
Глотательные упражнения, применяемые при нарушении глотания:
· произнесение с высунутым языком звуков Г-К;
· твёрдое произнесение (как бы тужась) гласных звуков А, Э, И, О, У;
· поочерёдное повторение звуков И -У, глоточные мышцы при этом должны напрягаться;
· произнесение с высунутым языком (можно удерживать кончик языка пальцами) звуков И-А, И-А, при этом звук И должен отделяться от звука А паузой;
· длительное произнесение звука М на одном выдохе (насколько хватит воздуха) при сильном сжатии губ;
· произнесение на одном выдохе звука И (попеременно то высоким, то низким голосом), одновременно с этим вибрируя пальцами на гортани;
· беззвучное произнесение звука Ы, выдвигая вперёд нижнюю челюсть;
· выполнение глотательного движения при одновременном удержании кончика языка зубами (должно ощущаться напряжение в горле и затруднение с началом глотания);
· напряжение шеи (подкожной мышцы) на 3 секунды;
· поза «льва»: подбородок прижат к грудной клетке (или голова слегка наклонена вперёд), сделать вдох, на выдохе открыть широко рот и высунуть язык, произнести горловой звук «га», взгляд наверх, удержать позу 3-5 секунд, затем вернуться к нормальному дыханию;
· имитация рвотного движения;
· имитация жевания;
· покашливания с высунутым языком («кхе-кхе»);
· откашливание с широко открытым ртом, сильно сжимая кулаки;
· зевания с широко открытым ртом, с шумом втягивая воздух;
· храпение на вдохе и выдохе (подражая спящему);
· изображение свиста без звука, сильно напрягая мышцы ротовой полости;
· надувание с силой щёк с одновременным зажатым носом;
· глотание капель воды ли сока из пипетки;
· глотание при любой возможности слюны, капель воды, сока или просто имитирование глотательных движений.
Для контроля над болюсом жевательные упражнения лучше делать с использованием марли. Амплитуда движения в задуманном направлении должна вызывать ощущение сильного растяжения, которое удерживается в течение секунды, с последующим расслаблением.
Закрепление любого навыка требует систематического повторения, поэтому гимнастику надо проводить ежедневно (желательно 3 раза в день). Следует избегать переутомления. Первым признаком утомления является снижение качества движений, что и служит показанием к временному перерыву.
Для усиления произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса были разработаны специальные упражнения, названные глотательными манёврами.
Выполнение глотательных манёвров требует полного взаимопонимания между врачом и пациентом и постоянного увеличения мышечных усилий. Поэтому данная тренировка не проводится с больным с выраженной астенизацией (нервно-психической слабости) или когнитивными нарушениями.
Перед выполнением глотательных манёвров больного инструктируют. Применяют следующие упражнения:
1. «Глоток над глоткой». Осуществляется так: следует вдохнуть, затем задержать дыхание (при этом закрываются голосовые складки), сделать глоток при задержанном дыхании, а после глотка, не вдыхая, покашлять.
2. «Очень мощный глоток над глоткой». Выполняется так же, как предыдущий приём, но с возрастающим усилием (натуживанием) на фоне задержанного дыхания. Напряжение закрывает ложные голосовые складки и поворачивает черпаловидные хрящи вперед так, чтобы они контактировали с основанием надгортанника. Это упражнение эффективнее предыдущего.
3. «Глоток с огромным усилием». Упражнение заключается в глотании при одновременном напряжении всех мышц.
4. Манёвр Мендельсона. Он акцентирует внимание больного на ощущениях подъёма гортани (адамова яблока) во время глотания слюны, чтобы, уловив эти перемещения, он пытался продлить период максимального подъёма гортани к середине глотка.
5. Манёвр Масако. Высунуть язык. Можно удерживать язык марлей во время этого упражнения. Глотать с напряжением, без пищи или жидкости, не втягивая язык в рот.
6. Усиленное глотание. Прижать язык к твёрдому нёбу во время выполнения напряжённого глотания. В течение которого напрячь все мышцы лица и шеи, как будто глотаем мяч для гольфа.
7. Манёвр Shjwa. Задержать дыхание до сдавливания в груди. Сохраняя задержанное дыхание, прижать язык к твёрдому нёбу и сделать напряжённый глоток, в течение которого напрячь все мышцы лица и шеи (как будто глотаете мяч для гольфа). Затем отпустить задержку дыхания и расслабиться.
8. Поднимание головы. Лечь на спину на опорной поверхности. Держать плечи на кровати или полу и приподнимать голову так, чтобы увидеть свои ноги. Удерживать голову в таком положении в течение двух секунд, затем опустить голову.
9. Поднимание головы (усиленный способ). Лечь на спину на опорной поверхности. Поднять голову так, чтобы увидеть свои ноги, сохраняя при этом положение плеч на опоре, и удерживать в течение 60 секунд. Последующий отдых также составляет 60 секунд.
10. Силовая тренировка дыхательных мышц. Надувать шарик несколько раз в день.
При обучении больных глотательным манёврам пища не используется.
Улучшению открытия верхнего пищевого сфинктера за счёт укрепления надподъязычной мышцы и уменьшению тем самым остатков пищи в глотке после глотания способствует регулярный подъём и удержание головы без поднимания плеч из положения лёжа навзничь. Это так называемый приём Шейкер. Удерживать поднятую голову можно в течение одной минуты или в течение нескольких секунд, но при повторении около 20 раз.
Таким образом, логопедическая гимнастика направлена на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановление и повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приёма пищи – жевательных, мимических, мышц языка.
Предыдущий урок: https://dzen.ru/a/YNyGjd9PZTITlBjl
Следующий урок: https://dzen.ru/a/YPE7cuv0YGZTOgjt
Видео урок можно посмотреть по ссылке: https://dzen.ru/profile/editor/id/5b2c16eca68e5400a964f9ee/publications?state=published&videoEditorPublicationId=66cf9202a6fec84560b73a83
Дорогие подписчики и новые посетители сайта. Если видео было для вас полезным, поставьте лайк. Помогло вашим близким - поделитесь ссылкой в социальных сетях. Есть вопросы и пожелания - оставляйте их в комментариях.