Итак, едем далее. И посмотрим, как люди в психотерапии ведут себя вроде бы совершенно безумно, сопротивляясь тому, чтобы их жизнь менялась к лучшему.
Речь о сопротивлении терапевтическому результату (или положительному исходу), о котором упоминалось в первой статье цикла. Как правило, такой род резистентности часто свидетельствует о пред-активной стадии изменений пациента - что не отменяет необходимости активно работать с его насущными трудностями в терапии прямо сейчас.
Для справки - стадии перемен рассматриваются в рамках Транс-Теоретической Модели (ТТМ) произвольных изменений в жизни. На этот счёт у меня тоже есть публикация, желающие могут заглянуть и освежить знания.
Вообще, наверное, надо не забывать, что примерно 3/4 того сопротивления, что обычно видят специалисты на сеансах - связаны с тем, что мы не принимаем в расчёт реальное положение человека в отношении его текущей фазы перемен. А взамен видим что-то для себя желательное или "само собой ожидаемое", принимая его за действительное.
Хотя значительная часть людей в начале курса психотерапии пока ещё вовсе не готовы не то что подписаться на исполнение терапевтических задач, но и просто не определились насчёт своих терапевтических целей, которых хотелось бы достичь.
Впрочем, не надо думать сразу, что если психотерапевт осведомлён насчёт мотивационных стадий и квалифицирован в технической работе с каждой из них, это тут же снимает все вопросы с сопротивлением. Вспоминая первую часть - в психотерапии резистентность это не что-то такое крайне нежелательное и катастрофичное.
А напротив - основной предмет работы, и даже очень приветствуется его как можно более ранняя и отчётливая манифестация в процессе лечения. С тем замыслом, чтобы рассмотреть это сопротивление, ознакомить пациента с собственными контрпродуктивными манёврами и посмотреть, что с этим можно поделать.
Засим - перейдём собственно к рассмотрению основных источников сопротивления терапевтическому результату (СТР). Их тоже четыре вида, можно дробить мельче, но объединить в более широкие классы уже проблематично.
СТР №1: Первичная/Вторичная выгода проблем, на которые пациент сам же и жалуется
Что называется, классика жанра. С одной стороны, человек испытывает определённый дискомфорт и даже страдания в связи со своими трудностями. Однако, не всегда признаваясь в этом даже себе - люди могут иметь с них определённые "откаты", или выгоды.
Которые далеко не всегда надуманы. Из простых случаев - употребление алкоголя действительно приводит к приятным ощущениям и помогает расслабиться и раскрепоститься. Глупо будет это оспаривать, так как для пациента это неопровержимый факт.
Однако необходимо взвешивать преимущества и издержки трезво, простите за каламбур. Недостатки, ущерб от того или иного поведения - может быть как кратковременным, так и отложенным, накапливаясь со временем. Что, впрочем, касается и выгод.
Сюда же входят такие расхожие понятия, как "тайные намерения" (вроде получения справки об инвалидности), сохранение роли и позиции жертвы по жизни с соответствующими привилегиями; сознательная или неосознаваемая удовлетворённость текущим положением дел, короче - отсутствие ощущения неотложной потребности что-то сейчас в жизни пытаться менять.
Что с этим делать? Как правило, наилучший способ - достаточно прямолинейный, хотя и несколько контр-интуитивный: мы вместе с пациентом намеренно начинаем выяснять все достоинства, плюсы и прочие положительные аспекты его трудностей и симптомов.
Хотя не лишним будет заметить, что люди могут сопротивляться и при таком подходе, упорно отрицая какие-либо преимущества и выгоды своих трудностей.
В таком случае, пожалуй, дальнейшая аналитическая работа будет обречена - не потому, что отсутствие преимуществ реально (ни одно устойчивое поведение не выживает без того или иного подкрепления); а потому, что человек с такой степенью отрицалова просто недоступен для более осмысленного обсуждения и вмешательства.
СТР №2: Моральное бремя, убеждённость в том, что страдания, тяготы и неудобства из-за болезни заслужены и справедливы
То, что Фрейд в своё время обозначил как "моральный мазохизм" и ассоциировал с массивным сопротивлением Сверх-Я (Супер-Эго) на почве невротической, иррациональной вины перед кем-то за какие-то мнимые преступления.
Некоторые психологи отстаивают позицию, что такая больная вина со временем просто трансформируется в хроническую ненависть к себе, но тем не менее на почве морально-этических несовершенств.
При такой подоплёке человек подспудно или даже осознанно ощущает, что не достоин счастья и не заслуживает лучшей жизни, чем сейчас. В каком-то смысле - он считает себя нравственно обязанным страдать и претерпевать различные муки, намереваясь искупить предполагаемые грехи таким образом.
По существу, как обращали внимание многие поздние авторитеты, в том числе автор широко уже известного "Сопротивления в КБТ" Роберт Лихи - так называемое "избегание успеха" представляет собой вид избегания ещё больших неприятностей, которые ожидаются человеком как неизбежное следствие успеха.
В данном случае - речь идёт больше о том, что такая кара, будучи самонаказанием, хотя бы под личным контролем пациента. В ином же случае неизвестно, чего ожидать, каким ещё образом судьба (или во что там человек верует) распорядиться его покарать "по справедливости".
Более того, само нездоровое чувство вины - обычно следствие воспринимаемой ложной ответственности. Которая, в свою очередь, опирается на иррациональное представление о своей власти, возможности что-то контролировать, иногда даже подразумевая всемогущество.
Как тот же Фрейд цитировал одного из своих пациентов с навязчивостями в работе "Тотем и Табу" - за такими симптомами всегда стоит вера во "всемогущество мысли", латентное либо манифестное магическое мышление и суеверность.
Технические показания при встрече с таким сортом сопротивления - интуитивно однозначны: необходимо изучить с человеком происхождение его воспринимаемой вины, попробовать рассмотреть со всех сторон предположительные преступления и выяснить его действительную ответственность с рациональной перспективы.
Часто также не повредит поинтересоваться, сколько ещё человек собирается себя пытать и мучить, пока не искупит свои проступки, и стоит ли вам с ним вообще о чём-то думать касаемо продолжения терапии, если этого пока не случилось.
Иногда, хотя и не в каждом случае, определённая доля оправданной вины и действительно неблаговидных поступков в прошлом у человека имеется. И в этом случае показано помочь ему испытать свою здоровую часть вины и сожаления, на манер абреакции горя.
Во многих других ситуациях - вина под вопросом часто оказывается совершенно невразумительной, так как по факту человек не совершил ничего этически предосудительного в реальности, а определённые моральные последствия его поступков по отношению к окружающим приемлемы и совсем не фатальны.
СТР №3: Нетерпимость неопределённости и преследование каких-то гарантий, иррациональное избегание рисков
Когда источник резистентности - требование полной определённости и защищённости от риска, люди очень неохотно ставят хоть сколько-то реалистичные цели. Просто потому, что они не отвечают их базовому, пускай и регрессивному (инфантильному) условию - абсолютная гарантия и тотальная застрахованность от непредвиденных последствий.
Чего в реальности обещать нельзя, и в здравом уме ни один психотерапевт этого делать не будет. Как невозможно знать с абсолютной определённостью, что у человека получится достичь той или иной цели - так и нельзя наперёд предсказать все возможные осложнения и побочные эффекты, из успешного осуществлений этой цели следующие.
Вообще нетерпимость (интолерантность) к неопределённости - очень основательный фактор, отвечающий за психопатологию. Некоторые даже открыто ассоциируют его с неврозом как таковым вообще.
Это неоправданное, но понятное упрощение - ведь именно нетерпимость неопределённости стоит за патологическим хроническим беспокойством, навязчивыми руминациями, компульсивными ритуалами и многими другими психогенными симптомами.
Что ещё раз доказывает тезис о том, что жалобы и запросы у клиента могут быть на словах одни, а действительные его проблемы несколько в другом.
Ирина Викторовна Бубнова, руководитель отделения клинической психологии в Институте имени Б.Д. Карвасарского, и вовсе вывела это наблюдение в универсальное правило.
И в курсе терапии подлинные (сокрытые поверхностными жалобами) трудности обязательно всплывут и прояснятся, если, конечно, терапевт не будет слишком охотно поддаваться на непроизвольные манипуляции пациента, уводящие дискуссию прочь от слишком некомфортных ему вопросов.
Что касается непосредственно проблемы низкой толерантности к неопределённости (нетерпимость риска - то же самое), то она представляет собой классическую иррациональную установку, то есть набор патогенных верований.
Которые, само собой, необходимо обнаружить, сформулировать с пациентом и вместе с ним критически оспорить, подвергнув изучению их правдоподобность, логическую последовательность и прагматическую оправданность.
Но ключевой шаг в этом, разумеется - сконструировать и укрепить для пациента новые, более рациональные и продуктивные способы смотреть на неопределённость и потенциальный риск.
В противном случае шанс рецидива очень велик - наши мозги так просто не работают, что на месте такой критически важной для выживания особи темы располагается какая-то "пустота".
И если остановить проработку на том этапе, что иррациональные убеждения разобраны и опровергнуты, но на замену им ничего получше не встроено - психика машинально будет возвращаться на хорошо известную ей дорожку спустя время. И ничего в этом неожиданного нет, если разобраться.
СТР №4: Деморализация и безысходность, неверие в существование какого-то результата, ради которого стоило бы трудиться
Как правило, такие пациенты приходят на приём, уже достаточно намучившись со своими проблемами и испробовав немало средств и способов, в том числе с помощью психотерапевтов ранее.
Поэтому они демонстрируют крепкую, иногда почти что бредовую убеждённость в том, что их случай безнадёжен, никакого выхода для них нет, и ничего изменить к лучшему каким-то существенным образом невозможно.
В связи с этим сама мысль о том, чтобы ставить какие-то терапевтические цели и планировать какие-то перемены к лучшему, воспринимается ими как абсурд - нет никакого положительного исхода, о чём вы говорите.
С иного угла, иногда в такой устойчивой безнадёжности специалисты усматривают определённую выгоду: она может оборонять человека от новых болезненных разочарований в случае неудач и провалов.
Здесь важно напомнить, себе и пациенту, что редко какой процесс стоящих перемен обходится совсем без периодических "осечек", и это нормальная его часть. Хотя это и несёт определённый дискомфорт, это всё же путь к росту и развитию - если уметь, как говорится, достойно проигрывать.
В принципе, эту идею можно сделать лозунгом большинства случаев терапии депрессии: люди парадоксально оказываются в таком состоянии, не умея справляться с неизбежными утратами и переживать здоровые чувства печали, горя, сожаления и прочие.
Поэтому умение грамотно проигрывать в жизни - такой же терапевтически центральный навык, как и способность грамотно, рассудительно рисковать (основная проблема людей с клинической тревожностью).
* * *
И на этом с сопротивлением результату терапии завершаем. Можно вспомнить, что психиатр Дэвид Бёрнс, один из крупнейших практиков и теоретиков КБТ на сегодня, связывает определённые виды сопротивления исходу с определёнными классами расстройств (так, при тревожных проблемах это магическая вера в полезность беспокойства; при проблемах в отношениях - это тайное нежелание их налаживать, и так далее).
Однако все эти вариации без проблем вписываются в изложенную модель, какой бы на первый взгляд лаконичной и неизощрённой она ни выглядела.
Не хочу намекать в очередной раз, что всё гениально просто (хотя бесспорно да); дело в том, что обсуждаемые в этом цикле источники сопротивления регулярно встречаются у разных авторов с небольшими различиями в формулировке, и также подтверждаются статистически не первое десятилетие у многих тысяч (если не миллионов) пациентов на протяжении истории психотерапии.
Так что на этом остановимся, и в следующем, завершающем выпуске вы познакомитесь с самым явным и частым сортом резистентности в психотерапии: когда клиенты сопротивляются процессу помощи им.