Можно выделить четыре основные задачи обследования больных с нарушением глотания, которые реализуются одна за другой:
1. Определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии, а так же исключение потенциальных не нейрогенных причин нарушения глотания.
2. Определение индивидуальной стратегии безопасного и эффективного питания больного: приём пищи через рот или необходимость заместительной терапии.
3. Профилактика или своевременное выявление возможных осложнений нарушенного глотания.
4. Составление программ лечебных и реабилитационных мероприятий.
С.Н. Норвилс с коллегами описывают возможный алгоритм обследования и выстраивают тактики ведения пациентов с нарушением глотания.
1. Оценка физического и неврологического статуса врачом-реаниматологом или неврологом.
2. Оценка функции глотания по стандартной скрининговой шкале медицинской сестрой.
3. Проведение обследования функции глотания логопедом, которое включает более детальную оценку симптомов дисфагии с учётом тяжести общего состояния больного и возможности установления с ним контакта.
4. Совместное обслуживание врачами и логопедом результатов оценки функции глотания и выбора способа питания больного (модификационная диета или постановка назогастрального зонда).
5. Оценка врачом ЛФК двигательных возможностей пациента, его способности постурального контроля (возможности держать голову и удерживать тело в положении сидя), определение функциональных резервов больного посредством проведения малонагрузочного функционального тестирования и последующее совместное обсуждение с логопедом подбора оптимальный позы во время приёма пищи.
6. Расчёт энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов врачом-неврологом и диетологом.
7. Разработка логопедом для среднего медицинского персонала и родственников больного рекомендаций по особенностям кормления пациента и ухода за ротовой полостью.
В остром периоде инсульта почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния больного пациента и возможности осуществления контакта с ним.
К методам обследования пациентов с нарушениями глотания относятся:
· метод сбора анамнеза и жалоб пациента;
· метод клинического осмотра пациента;
· инструментальные методы (видеорентгеноскопия, глоточно-пищевая манометрия, гибкая носовая эндоскопия и др.)
Диагноз дисфагии у пациентов с поражением ЦНС в острый период инсульта при возможности контакта с пациентом ставится на основании жалоб, амнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.
Сбор анамнеза и жалоб пациента
Сбор анамнеза может обеспечить постановку правильного диагноза более, чем у 80% больных. В то же время пациент может не предъявлять жалоб на расстройство глотания вследствие нарушения осознания факта дисфагии и снижения чувствительности в полости рта или в глотке, что требует определения риска аспирации при помощи объективных тестов. Для нейрогенной дисфагии наиболее характерны следующие симптомы:
· трудности в проглатывании жидкости;
· затруднения жевания;
· недостаточное очищение ротовой полости после глотка, скапливание остатков пищи;
· выпадение пищи изо рта во время еды (это может быть связано с тем, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперёд во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);
· слюнотечение или частое сплёвывание слюны;
· прилипание пищи в горле или глотке;
· удушье или кашель при приёме пищи и жидкости, проглатывании слюны;
· ослабление (или отсутствие) произвольного или непроизвольного кашля;
· попёрхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза);
· «влажный» или «булькающий» голос;
· дискомфорт в глотке и рецидивирующие бронхолёгочные инфекции;
· носовая регургитация;
· Необходимость повторных глотков, чтобы освободить глотку;
· срыгивание;
· затруднённое или прерывистое дыхание после глотания;
· увеличение продолжительности акта еды;
· потеря веса, изменение трофологического статуса.
При сборе анамнеза уточняются следующие вопросы:
1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерны для глоточной, а твёрдой – для пищеводной дисфагии).
2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исклчает механическую причину дисфагии.
3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 месяцев) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.
4. Наличие уменьшения массы тела.
5. Наличие срыгивания и изжоги (даёт основание заподозрить рефлюкс-эзофагит).
6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахебронхиальное дерево).
7. Боль вовремя акта глотания – одинофагия (часто является проявлением дисфагии или ахалазии кардии, диффузном спазме пищевода и эзофагите.
8. Симптомы, характерные для системы заболеваний, включая железодефицитную анемия.
Важной является информация о консистенции пищи, которая приводит к нарушенному глотанию. Нейрогенную (орофарингельаную) дисфагию вызывают, как правило, жидкие болюсы. Затруднения, возникающие при употреблении только твёрдой пищи, указывают на наличие механической дисфагии. При ахалазии и диффузном спазме пищевода нарушенное глотание с самого начала заболевания одинаково вызывается как твёрдой, так и жидкой пищей.
Затруднение движения в желудок твёрдой пищи независимо от положения тела и жидкости в положении лежа, сопровождаемое изжогой (вследствие развития желудочно-пищевого рефлюкса (забрасывания содержимого желудка обратно в пищевод) и эзофагита (воспаления слизистой оболочки пищевода)), характерно для склеродермии.
Нарушение глотания, возникающее перед глотком (проблемы с жеванием, формирование пищевого комка и началом глотания), свидетельствуют о нарушении ротовой фазы глотания. Нарушения, возникающие сразу же после глотка (регургитация пищи в нос, кашель, удушье), говорят о нарушении глоточной фазы глотания. Нарушение акта глотания, возникающие через несколько секунд после глотка (ощущение препятствия прохождению пищи за грудиной), указывают на нарушение пищеводной фаза глотания.
Бульканье при прохождении воздуха через глотку, наполненную слизью, характерно для параличей глотки и гортани. Именно поэтому параличи глотки и гортани легко распознаются даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаком паралича мышц глотки или наличия трахеопищеводного свища.
Боль при глотании (одиофагия) указывает на острый или хронический воспалительный процесс в глотке или пищеводе. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. При патологии дистального отдела пищевода могут быть жалобы на икоту.
Больные пытаются приспосабливаться и компенсировать возникшие проблемы с глотанием, меняя консистенцию и температуру пищи, запрокидывая голову или помогая пальцами продвинуть еду к зеву, наклоняя или поворачивая голову, надавливая на одну сторону шеи, подпрыгивая после глотка. Из-за того, что приём пищи сопряжён с болью, кашлем и т.п. больные тревожатся и смущаются, воздерживаются от еды в присутствии других людей, впадают в депрессию, становятся равнодушными к еде.
Иногда жалобы, напоминающие симптомы нейрогенной дисфагии, на самом деле имеют психогенную основу. Их выраженность может существенно колебаться, и возникают они, как правило, у относительно молодых людей, у которых нет какого-лтбо объективного неврологического дефицита. Больные с психогенной дисфагией утверждают, что не способны есть и пить, делают это с неохотой, долго перемещают болюс во рту, и даже когда разоблачатся (например, при видеорентгеноскопии) их способность глотать успешно, продолжают жаловаться на затруднения глотания.
Клиническое обследование
При поступлении больного в стационар проводится оценка глотания по разработанным стандартизированным скрининговым шкалам, позволяющим определять способ безопасного кормления и избежать осложнений дисфагии. К таким скриниг-тестам относится: глотание фиксированных болюсов разного объёма (3, 5, 10, 15, 20 мл) и определённой вязкости (вода, сироп, пудинг) и наблюдения кашля или удушья при питье 50 мл воды.
В российских стационарах используется тест 3-х глотков, или «трёхложечковая проба», которая заключается в последовательном глотании пациентом трёх чайных ложек воды: сначала одной, затем второй и третьей. При этом пациент должен находиться в состоянии бодрствования и в положении сидя. При необходимости больного нужно поддерживать, чтобы он ровно сидел в вертикальном положении с согнутой шеей и головой, наклонённой в непоражённую сторону. После проведения этой пробы и при условии, что не выявлено признаков дисфагии, больного просят выпить примерно 50 мл воды. Объём и скорость поступления воды можно контролировать с помощью питьевой трубочки, т.к. больные, если они в состоянии сами держать чашку, могут попытаться выпить сразу всё и из-за этого аспирировать большое количество жидкости. После каждого глотка нужно подождать проявления непроизвольного кашля, указывающего на неблагополучие и защищающего дыхательные пути от аспирации. Однако очень часто у больных с дисфагией кашель не возникает из-за нарушений, вызванных самим заболеванием головного мозга. Поэтому после каждого глотка больной должен произнести тянущий гласный звук (например, «а-а-а-а»). Изменения в голосе (появление назализированности, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации.
Данное скрининг-тестирование проводится медсёстрами. Скрининг на дисфагию должен быть проведён как можно раньше после госпитализации больного, до начала перорального приёма препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24часов с момента поступления в стационар.
Роль медсестёр велика при наблюдении за больным вовремя кормления, так как во время питья и приёма пищи могут появиться признаки, свидетельствующие о дисфагии. При подозрении на развитие попёрхивания обязательно приглашается врач и специалист по глотанию (чаще всего таким специалистом выступает логопед).
Обследование состояния функции мягкого нёба включает:
· осмотр мягкого нёба;
· осмотр мягкого нёба во время фонации;
· определение нёбного и глоточного рефлексов.
При осмотре мягкого нёба в покое необходимо обращать внимание на отклонение нёбного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание нёбной занавески на стороне пареза мышц мягкого нёба.
Исследование нёбного рефлекса осуществляется путём прикосновения шпателем к слизистой оболочке мягкого нёба по очереди симметрично с двух сторон. Раздражение слизистой оболочки мягкого нёба вызывает подтягивание нёбной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания нёбной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мягкого нёба.
Исследование глоточного (рвотного) рефлекса осуществляется посредством прикосновения шпателем к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц-констрикторов глотки.
Двустороннее отсутствие или симметричное снижение нёбного и глоточного рефлексов может быть не связано с органическим поражением головного мозга (например, снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием). При этом наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме).
Инструментальный методы диагностики дисфагии:
Существует достаточно большое количество клинико-инструментальных мтодов диагностики нарушений глотания.
· Диагностика состояния мышечного аппарата глотки и пищевода:
· ультразвуковая оценка глотания;
· электромиография (ЭМГ) мышц, участвующих в глотании (подъязычных надподъязычных, жевательных, языка и др.);
· глоточно-пищеводная манометрия.
2) Визуализация акта глотания:
· Рентгеноскопия (видеорентгеноскопия) со взвесью бария;
· Гибкая носовая эндоскопия.
3) Дополнительные методы обследования, оценивающие состояние органов шеи, грудной клетки:
· эзофагогастроскопия;
· рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография (или магнитно-резонансная томография) шеи и органов грудной клетки.
Видеорентгеноскопия является «золотым стандартом» оценки глотания, проводится обычно в боковой проекции, позволяет визуализировать все фазы глотания, показать механизм дисфагии и выявить «тихую» аспирацию. Чаще всего
аспирация развивается вследствие нарушения функции глотания в фарингеальную фазу, когда отмечается расстройство закрытия гортани или парез глоточных мышц. Целью исследования является определение консистенции пищи, не взывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.
Видеорентгеноскопия проводится следующим образом. Пациент сидит под углом 45-90 градусов и поглощает жидкость или пищу различной консистенции, насыщенную барием. Общее время исследования – 10-15 минут. Запись можно сохранять и воспроизводить в замедленном режиме для оценки акта глотания и аспирации в дыхательные пути.
Больного обследуют в прямой и боковой проекциях. Начинать рекомендуют с боковой проекции, которая обеспечивает получение большей части информации о процессе глотания. Прямая проекция позволяет диагностировать ассиметричность поражения при параличах глотки и гортани, выявить патологию стенки пищевода и др. Применяются три консистенции рентгеноконстрастного вещества: начинают с жидкого сульфата бария, затем дают бариевую пасту и заканчивают исследование кусочком хлеба (или домашнего печенья), покрытого бариевой пастой, для оценки жевания и адекватности формирования пищевого болюса.
Для инсультных больных данный вид обследования может быть назначен, если они в сознании и борствуют, через 4-7 дней от начала заболевания.
Вместе с тем плотность бария значительно отличается от плотности нормальной пищи, и поэтому прохождение бария все же не может в полной мере позволить оценить риск аспирации обычными продуктами. При этом процедура видеорентгеноскопии относительно сложна и трудоёмка, невозможно провести обследование больных, которым трудно поддерживать вертикальное положение (в связи с этим данный метод является недостаточно доступным, особенно в острой ситуации). Недостатком этого метода является также воздействие на больных ионизирующего излучения и использование рентгеноконтрастного вещества, которое может вызвать повреждение лёгких.
Нерентгенологическим «золотым стандартом» функциональной диагностики нарушения глотания и оценки морфологических причин дисфагии является гибкая носовая эндоскопия (трансназальная фиброэндоскопия), позволяющая видеомониторинг акта глотания в режиме реального времени и записывать видеоизображение для последующего анализа.
Гибкая носовая эндоскопия проводится следующим образом. Эндоскоп проводят через нос и размещают до уровня язычка или мягкого нёба таким образом, чтобы обеспечить обзор глотки и гортани. Исследование безопасно и может повторяться так часто, как это необходимо. В результате оценивают анатомические особенности глотки и гортани, физиологию акта глотания, прохождение пищи через полость рта в глотку, наличие аспирации и ответ на компенсаторные маневры. Процедура трансназальной фиброэндоскопии также даёт возможность определения консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.
После окончания обследования делается вывод о состоянии функции глотания, в котором учитываютсядве основные характеристики глотания:
1) безопасность глотания – способность пациента принимать пищу и жидкость без развития респираторных осложнений (понятие «безопасное глотание» означает, что во время еды никакие инородные вещества не проникают а нижние дыхательные пути);
2) эффективность глотания – способность пациента нормально питаться для удовлетворения потребности в пищевых веществах и эннергии (эффективное глотание подразумевает, что после глотка во рту, глотке или пищеводе не задерживается никаких остатков пищи.
Предыдущий урок: https://dzen.ru/profile/editor/id/5b2c16eca68e5400a964f9ee/60aeb3dba6a8397bba900e01/edit
Следующий урок: https://dzen.ru/a/YNyGjd9PZTITlBjl
Видео урок можно посмотреть по ссылке: https://dzen.ru/video/watch/66c731752da23c34c3c21e0a?clid=1400&rid=3552684348.1136.1724491773275.39247&collection=author%3A893b01f4-e136-4b58-9992-1dc414411db1&order=reverse&t=11
Дорогие подписчики и новые посетители сайта. Если видео было для вас полезным, поставьте лайк. Помогло вашим близким - поделитесь ссылкой в социальных сетях. Есть вопросы и пожелания - оставляйте их в комментариях.