Тема: Причины и виды дисфагии
Цели:
Познакомить с причинами и видами дисфагии
Оборудование:
оборудование не требуется.
Ход урока:
I. Нарушение процесса глотания
Дисфагия – это нарушение процесса глотания. Термин «дисфагия» обозначает любое затруднение или дискомфорт в продвижении пищи изо рта в желудок и является общим названием расстройств акта глотания. ЦК дисфагии относят трудности или невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка в глотке и по пищеводу, а также неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи в этих органах.
II. Классификация видов дисфагии
Виды дисфагии могут быть классифированы по разным критериям.
1 По давности возникновения симптомов дисфагия бывает:
· острая,
· Хроническая.
2. По уровню локализации дисфагия бывает:
· ротоглоточная (орофарингеальная),
· пищеводная (эзофагеальная)
3. По характеру течения дисфагия бывает:
· постоянная,
· интермиттирующая (то есть, возникающая не постонно, а периодически),
· прогрессирующая.
4. По этиологии дисфагия бывает:
· органическая (механическая),
· нейрогенная (двигательная),
· психогенная,
· ятрогенная.
Появление дисфункции глотания возможно на разных этапах этого процесса. Глотание может нарушаться на уровне или ротовой полости, или глотки, или пищевода. Ротоглоточная дисфагия по сравнению с пищеводной встречается в 80 – 85 % случаев.
III. Ротоглоточная или орофарингеальная дисфагия
Ротоглоточная (орофарингеальная) дисфагия характеризуется нарушением поступления пищи в пищевод. Возможна аспирация содержимого ротоглотки в верхнюю часть трахеи с развитием аспирационной пневмонии. Данный тпи дифагии называется «верхней», так как место затруднения прохождения пищи и/или жидкости находитсяв области рта и глотки. Пациенты отмечают затруднения во время ротовой или ротоглоточной фазы глотания и обычно указывают на шейную область как место локализации нарушений, возникающих при глотательных движениях.
IV. Пищеводная или эзофарингиальная дисфагия
Пищеводная (эзофарингиальная) дисфагия характеризуется тем, что сам акт глотания не нарушен, но вскоре после проглатывания пищи возникает затреднение при прохождении твёрдых или жидких веществ изи рта в желёдок. Пищеводную дисфагию называют «нижней», так как она локализуется преимущественно в дистальном отделе пищевода.
Причины пищеводной дисфагии:
· обтурация(обструкция) просвета пищевода инородным телом (часто вызывает острую дисфагию),
· заболевания, действующие главным образом на слизистую оболочку (например, рефлюкс-эзофагит или раковые опухоли, вохникшие из слизистой оболочки, а так же химические поражения (проглатывание едких жидкостей, лекарственных эзофагит, инфекционный эзлфагит),
· заболевания внек пищевода, меняющие его просвет (например, компрессия пищевода опухолями лёгкого);
· заболевания, которые вовлекают мышечную стенку пищевода и его сфинктеры, нарушающие перистальтику грудного отдела пищевода или тону нижнего пищеводного сфинктера, или и то и другое (например, ахалазия кардии, диффузный пищеводный спаз, слеродермия пищевода, а также состояния после хирургических вмешательств).
Некоторые пациенты с пищеводной дисфагией, причиной которой является ахалазия кардии (заболевание, при котором наблюдается отсутствие или недостаточное рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера), могут жаловаться на затруднение глотания в шейном отделе пищевода, что имитирует ротоглоточную дисфагию.
Дисфагия, возникает в равной степени после принятия как твёрдой, так и жидкой пищи, часто вызывает подозрение на двигательные расстройства пищевода, особенно в тех случаях, когда интермиттирующая дисфагия при приёме как твёрдой, так и жидкой пищи сопровождается болями в груди.
Дисфагия, которая проявляется при употреблении только твёрдой, но никогда не возникает при приёме жидкой пищи, предполагает возможность механической обструкции пищевода (закрытия, закупорки просвета пищевода, что обуславливает нарушение его проходимости). При прогрессировании заболевания пептической стриктуры пищевода (патологического сужения пищевода) или карциномы (рака пищевода). При этом у больных с пептической стриктурой отмечается длительная изжога, но никогда не наблюдается снижение массы тела. Пациенты, страдающие раком пищевода, наоборот, имеют выраженную потерю массы тела.
V. Классификация дисфагии по этиологии
По этиологии дисфагию можно разделить на четыре основных вида: органическую (механическую), нейрогенную, ятрогенную и психогенную дисфагию.
1. Органическая (механическая) дисфагия возникает при зоблевании ротовой полости, глотки и пищевода или при сдавлении пищевола аномальными или патологическими образованиями. Структурные нарушения, ведущие к хронической дисфагии, могут включать опухоли головы и шеи, шейные остеофиты,увеличение щитовидной железы и т.д. Следует отметить, что нормальный транспорт проглоченного пищевого болюса зависит как от его размеров,так и диаметра просвета глотательного канала. При несоотвествии этих условий возникают различные нарушения так называемого механического характера.
2. Нейрогенная (двигательна) дисфагия наблюдается при поражении нервной системы и мышц, участвующих вглотании. Она обусловлена некоординированными или слишком слабыми перистальтическими сокращениями мышц или угнетением центра глотания, расположенного в стволе мозга. При ней отсутсвуеют морфологические изменения, затруняющие глотание. Нейрогеннаядисфагия в зависимости от причины, её вызвавшей, может бытькак ротоглоточной, так и пищевой, однако больше всего для нейрогенной дисфаги ихарактерна ротоглоточная локализация.
3. Психогенная дисфагия. При психогенной дисфагиине наблюдается никаких реальных изменений в процессе глотания. К писхогенной дисфагии относится:
- кажущееся ощущение сазма или комка в горле, которое часто путают с дисфагией, характеризующееся затруднением глотания. Однако это состояние не связано с глотанием, оно сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пициентом только вмомент глотания;
· фагофобия 0 страх глотания и аспирации;
· истерическая дисфагия, которая представляет собой функциональную дисфагию, наблюдаемую при истерическом расстройстве.
VI. Ятрогенная дисфагия
Ятрогенная дисфагия диагностируется после хирургических вмешательств или как побочный эффект лечения, например, антидепрессантами, нейролептиками, седативными препаратами и т.д.
1.Причины нейрогенной дисфагии
Рассмотрим несколько подробнее причины нейрогенной дисфагии.
В течении многих неврологических заболеваний возникают условия, приводящие к повреждению или дисфункции нервных путей, контролирующих акт глотания (от коры и стволовых глотательных центров до периферической нервной системы). Они включают деменцию различной этиологии, цереброваскулярную болезнь, токсические и воспалительные энцефалопатии, объёмные внутричерепные повреждения, болезнь Паркинсона, полиомиелит, церебральный паралич, рассеянный склероз, полимиозит, миастению, различные мышечные и миотонические дистрофии, пищеводную ахалазию и т.д. Ниже перечислены основные причины развития нейрогенной дисфагии.
- Нарушение инициирования глотательного рефлекса:
· повреждение центра глотания;
· парез/паралич язык;
· повреждение чувствительных волокн IX и Х пар черепных нервов;
· ротоглоточна анестезия;
· понижение слюноотделения.
- Дисфункция мышц глотки, верхнего отдела пищевода, напдъязычных мышц:
· Мышечная слабость:
- бульбарный паралич;
- нервно-мышечное поражение (миастения);
- повреждение мышц (полимиозит, дерматомиозит, миопатии;
· Одновременное начало сокращений/нарцшение глотательного угнетения:
- поражение экстрапирамидных путей;
- псевдобальбарный паралич.
- Дисфункция гладких мышц пищевода:
· паралич тела пищевода;
- склеродермия пищевода (характеризуется атрофией и склерозом слизистой оболочки пищевода и является одним из проявлений системной склеродермии – заболевания соединительной ткани), а так же родственные склеродермии коллагенозы (группа заболеваний, характеризующиесяизменениями соединительной ткани);
· метаболическая нейромиопия (амилоидоз, алкоголь, диабет);
- одновременное начало сокращений и нарешение глотательного угнетения в теле пищевода и/или нижнем пищеводном сфинктере:
· диффузный спазм пищевода;
· ахалазия кардии.
2. Симптомокомплксы нейрогенной дисфагии
Кадыков А.С., Черникова Л.А, Шахпаронова Н.В. из многообразия клинических инструментальных признаков нейрогенных нарушений глотания выделяют несколько симптомокомплексов, к которым они относят следующие синдромы:
· синдром нарушения формирования пищевого болюса (включая оральную апраксию);
· синдром псевдобульбарного паралича;
· синдром бульбарного паралича;
· синдром ложного глоссофаринголаренгиального паралича;
· крикофарингеальный синдром;
· синдром эзофагеальной дисфагии;
· синдром нарушенмий «защиты дыхательных путей»;
· синдром нарушения проходимости для воздуха верхних дыхательных путей.
Удлинение ротовой фазы глотания, обусловленное нарушением формирования пищевого болюса, возникает при многих неврологических заболеваниях и часто недооценивается.При этом синдроме приём пищи может продолжаться 1,5-2 часа и более.Больные несъедают и не выпивают необходимые для обеспечения потребностей организмаобъёмы, застывают с куском во рту и при вдохе аспирируют еду. Всё эточревато тяжёлыми осложнениями вплоть до летального исхода.
Нарушение формирования пищевого болюса наблюдается при оральной апраксии. Во время клинической проверки глотания больные могут делать всё достаточно хорошо, но не способны выполнять тесты по команде. Создаётся впечатление, что больные забыли, как питаться или начать глотание.
Симптомокомплексы бульбарного и псевдобульбарного паралича хорошо известны неврологам. В обоих случаях страдает функция языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, только бульбарный паралич наблюдается при повреждении нижнего мотонейрона, а псевдобульбарный паралич наблюдается при двустороннем повреждении волокон кортиконукеарных путей, идущих к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.
Для бульбарно паралича является характерным следующее:
· атрофия языка, вялая дисфония и дизартрия вследствии одностороннего паралича (слабый, глухой голос, заметная назализация голоса, поретя артикуляционной силы);
· отсутсвие рвотного рефлексса (с одной или с двух сторон);
· движения мягкого нёба ослаблены или выпадают при всех действиях: глотании, рвоте, речи;
· крикофарингеальная недостаточность;
· эффективность кашля снижается, что сопровождается аспирацией.
Для псевдобульбарного паралича является характерным следующее:
· подвижность мягкого нёба ограничена главным образом при произвольных движениях (речь), в товремя как глотание (непроизвольная часть), рвотный акт, примитивные звуки производятся достаточно хорошо;
· глоточный рефлекс, как правило, повышен, номожет быть нормальным или даже отсутствовать;
· кашлевой рефлекс не затронут;
· спастическая дисфония (без паралича голосовой связки) и дизартрия (напряженный голос, умеренная назализация, медленная артикуляция);
· миоклонии мягкого нёба и языка;
· рефлекс орального автоматизма (хоботковый, сосательный и др.);
· подергивание нижней челюсти с выраженным нижнечелюстным рефлюксом;
· насильственный смех и плач.
Синдром ложного глоссофаринголарингеального паралича наблюдается при нарушениях сознания различной этиологии (т.е.возникает не только при заболеваниях нервной системы, но и при метаболических нарушениях, отравлениях и др.) и характеризуется выпадением функции каудальной группы черепных нервов (подъязычного, добавочного, блуждающего и языкоглоточного нервов) при полной анатомической сохранности их ядер и кортиконуклеарных путей. Главными причинами являются утрата сознания и угнетение чувствительной иннервации со слизистых оболочек носа, рта, глотки и гортани.
3. Крикофарингеальный синдром (крифарингеальная ахалазия)обусловлен отсутствием адекватного расслабления верхнего пищеводногосфинктера вселдствии преобладания симпатического влияния. Крикофарингеальная мышца может полностью не расслабляться, может открываться позже или закрыться раньше, создавая тем самым «ловушку» для пищевого болюса. Стойкий спазм субъективно воспринимается как задержка глоткаили ощущение комав горле. Из-за отсутсвия возможности проглотить дажеслюну больные постоянно сплёвывают. При попытке сделать большой глоток пища выбрасывается через нос наружу (носовая регургитация).
4.Сидром эзофагеальной дисфагии, имеющий нейрогенную природу, вызывается заболеваниями , поражающими мышечную стенку пищевода и его сфинктеры (например, ахалазия кардии).Для эзофагеальной дисфагиихарактерновозникновение жалоб через несколько секунд после глотания, как правило, твёрдой пищи, чувство задержки еды за грудиной, боль в груди и/или хроническая изжога, отсроченная регургитация желудочного содержимого (можетбыть ночью), потеря веса, дыхательные проблемы (хронический кашель,увеличение количествоа мокроты, одышка, астма), постепенное начало и медленное прогрессирование нарушения глотания.
5.Синдром нарушения «защиты дыхательных путей», или «неправильно направленный глоток» подразумевает дсфункция неьно-глоточного затвора и/или неадекватное закрытие гортани (нарушение защиты гортани).Нарушенная защита дыхательных путей составляет ядро следующего сипмтомокомплекса.
6.Синдром нарушения проходимости для воздуха верхних дыхательных путей является следствием, осложнением всех рписанных выше синдромов, крайним проявлением выраженного нарушения глотания. Дисфункция мышц, участвующих в глотании, приводит к закупорке глотки и гортани слюной и слизью с остатками пищи, и больные фактически «утопают» в собственно секрете. Это представляет главную опасность для жизни, т.к. может стать причиной развития острой дыхательной недостаточности.
Итог
Материал этого урока поможет разобраться в симптомах дисфагии.
Предыдущий урок: https://dzen.ru/a/YKddOuO5aQvOBf6P
Следующий урок: https://dzen.ru/a/YK6z26aoOXu6kA4B
Видео урок можно посмотреть по ссылке:
Дорогие подписчики и новые посетители сайта. Если видео было для вас полезным, поставьте лайк. Помогло вашим близким - поделитесь ссылкой в социальных сетях. Есть вопросы и пожелания - оставляйте их в комментариях.