Каждая клиника, работающая по программам ДМС, часто сталкивалась с отказами страховых компаний (СК) возмещать стоимость уже оказанных услуг. Для решения данной проблемы компания «Диасофт» создала сервис «Интеллектуальная медицинская экспертиза», способный анализировать страховые реестры. Такой сервис позволит снизить количество отказов в возмещении и тем самым повысить рентабельность ЛПУ.
Медицинская организация ежемесячно отправляет отчет об услугах, оказанных по программам ДМС, в СК. Однако, часть из них могут так и остаться неоплаченными. Так происходит из-за постоянного обновления клинических рекомендаций, медицинских стандартов и приказов Минздрава, а также вследствие человеческого фактора. Страховые реестры представляют большие объемы данных. Их анализ и доработка очень трудоемки. Сами СК уже переходят на автоматизированную систему проверки с использованием машинного обучения. Подобное решение и предлагает компания «Диасофт».
«Интеллектуальная медицинская экспертиза» представляет собой решение на базе технологий машинного обучения, которое происходит на основе массивов данных уже обработанных СК. Она создана с помощью системы прогнозирования - интеллектуальное ядро, построенное с использованием технологий текстовой аналитики (NLP – natural language processing), интеллектуального анализа данных (data mining) и машинного обучения (machine learning). Сервис анализирует реестры и даёт оценку, на сколько высока вероятность отказа в компенсации той или иной услуги. Программа в своей работе ориентируется не только на последние изменения в сфере здравоохранения, но и на особенности отдельных СК, чьи контрактные возможности могут заметно отличаться.
Взаимодействие ЛПУ и сервиса «Интеллектуальная медицинская экспертиза» происходит через личный кабинет на сайте. Страховой реестр загружается в виде файла Exсel. Сервис хранит информацию в деперсонализированном виде, поэтому клиенты могут не беспокоиться об утечке данных в сеть. Программа анализирует каждую строчку таблицы и прогнозирует риск отказа СК на возмещение стоимости услуги. После использования медицинской экспертизы и получения ответа от СК, результаты обратно загружаются в личный кабинет, и программа вновь обучается.
«Интеллектуальная медицинская экспертиза» также предоставляет ряд технических услуг: вычисление среднего чека на лечение одного человека, анализ средней стоимости обслуживания и количества обращений застрахованного за год оказания услуг, сопоставление страховых реестров ЛПУ с приказами министерства здравоохранения и некоторые другие. Это позволит медицинской организации сэкономить на статистических расчетах.
Рост рынка ДМС по сравнению с остальными видами страхования, а также взятый курс СК на автоматизацию создали тренд по развитию информационных технологий, помогающих в работе с трудоемкими страховыми реестрами. Эпидемия COVID-19 только ускорила данный процесс. Теперь ЛПУ могут сократить время выверки страховых реестров и получать большую прибыль, работая по программам ДМС.
Источник: Diasoft