Эпиграф
На фото у меня на стене Уинстон Черчилль и его знаменитая цитата:
“Никогда не сдавайтесь! Никогда не уступайте! Никогда-никогда-никогда – ни в чем: ни в великом, ни в ничтожном, ни в большом, ни в малом, – если только честь и здравый смысл не велят вам поступить иначе”
Наконец-то я решился написать этот пост. Мои сомнения в большей степени были обусловлены не сложностью самой темы, а необходимостью донести до вас неприятную для осознания вещь. У нас нет никаких точных знаний о начале и течении беременности и, что особенно печально, о причинах ее прерывания.
“Док, это может быть у вас нет знаний? Может подучиться стоит вместо того, чтобы посты в инстаграм писать?”
“Мне четко врачи сказали, что беременность прервалась потому-то”.
“Я уверена, если бы я принимала “такой-то препарат” я бы спасла свою беременность” “Если ли бы врачи вовремя выявили у меня “такое-то” заболевание и сделали ли бы назначение - все бы получилось, а так одна халатность…”
Увы, надо признать, что в подавляющем большинстве случаев мы не знаем причину прервавшейся беременности, а лишь предполагаем и то неточно. Все уверенные заявления коллег - пусть останутся на их совести, мне всегда казалось, что с пациентами надо быть честным, и уметь говорить “я не знаю”, чем придумывать объяснения, как бы сами пациенты не хотели обманываться. Единственная очевидная причина прерывания беременности - хромосомные нарушения у эмбриона. В этом случае организм останавливает такую беременность сам, и если было выполнено молекулярно-генетическое исследование эмбриона - причина достоверно устанавливается.
⠀
Во всех остальных случаях ничего не понятно.
Женщины могут беременеть и вынашивать беременность практически при всех ситуациях, которые, как я расскажу ниже, являются причинами невынашивания беременности. В тоже время прерывать одну беременность за другой при отсутствии каких-либо причин.
У одних организм вбирает в себя весь медицинский справочник и беременность протекает нормально, другие же на лютом ЗОЖе с отменным здоровьем и выносить не могут.
Первое, что надо знать - 10-15% всех беременностей прерываются в первом триместре, при этом с возрастом (старше 35 лет) этот процент может достигать 50%. Тут не учитываются биохимические беременности, когда после небольшой задержки начинаются месячные, а анализ на ХГ показывал беременность. После однократного прерывания беременности обследование проводить не рекомендуют, так как это допустимое явление. Если же прерываний 2 и более на сроке до 20 недель - проблему уже называют привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Встречается ПНБ у 2-5% пар. Есть разные определения диагноза, в некоторых странах ПНБ ставят только после 3-х прерываний, где-то уточняют, что после 2х, но при генетическом подтверждении нормального строения эмбриона. ПНБ бывает первичный - когда не было родов и вторичным, когда беременность не получается у женщины, уже родившей хотя бы одного ребенка.
Предполагается несколько причин ПНБ, но в 50% случаев причину установить не получается, тогда говорят о “необъяснимом ПНБ”. Это как раз то, о чем я говорил в начале, несмотря на большие достижения медицинской науки, большая часть того, что касается механизма вынашивания беременности нам не известна. Что интересно, даже при выявлении причины ПНБ, ее устранение не гарантирует вынашивание, а лишь повышает шанс.
Если вы столкнулись с такой проблемой вот какие причины надо исключить:
- Антифосфолипидный синдром - аутоиммунное заболевание, при котором поражаются клетки эндотелия сосудов, что приводит к микротромбозам. Сдают кровь на волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета2 гликопротеину-1 с двухкратным повтором анализов в течение 12 недель. Лечение: аспирин 80 мг до зачатия, с положительного теста добавляются низкомолекулярные гепарины до родов и в течение 4-6 недель после
- Исключение пороков развития матки или заболеваний матки, мешающих вынашиванию. К заболеваниям относят: миома матки, полип эндометрия, аденомиоз (2-3 ст), синехии (спайки); Самые частые пороки: полная или неполная перегородка в полости, однорогая матка и т.д (седловидная и двурогая с полноценными рогами не проблема). Для диагностики используют УЗИ, МРТ, гистероскопию, гистеросальпингографию. Лечение: хирургические устранения дефектов и выявленных заболеваний
- Эндокринные факторы - в большей степени значение имеет гипотиреоз, которые можно легко заподозрить по анализу на ТТГ, при этом желательно, чтобы его уровень был не более 2,5, так как даже субклинический гипотиреоз может иметь значение. К этому же пункту также относят и декомпенсированный сахарный диабет, ожирение, гиперпролактинемию, но это состояние часто имеют выраженную клиническую картину и их лечение обсуждается перед любой беременностью. Медикаментозное лечение.
- Генетические нарушения у родителей. Речь идет о так называемых сбалансированных транслокациях, которые не проявляются у вас, но могут отражаться на создаваемом вами эмбрионе. Это довольно редкая причина, более того у родителей с такими транслокациями могут рождаться здоровые дети. Для оценки берут кариотип обоих родителей. Наиболее показан этот анализ тем, у кого в роду были случаи наследуемых заболеваний или хромосомных патологий. Решение вопроса после консультации с генетиком. Возможно ЭКО с ПГД (генетическая оценка эмбрионов до переноса)
- Хронический эндометрит - нет полного согласия о роли этого фактора. Диагноз устанавливается только на основании иммуногистохимического исследования, а, не обычной гистологии. Выявление более 5 CD138 лимфоцитов позволяет заподозрить наличие эндометрита. Лечение антибиотиками. Препарат первой линии доксициклин 100 мг 2 раза в день 14 дней.
- Наследственные тромбофилии - подробно описал их в предыдущем посте. Их роль также считается сомнительной. Во многих исследованиях было показано, что антикоагулянтная терапия не повышало частоту вынашивания беременности. В большей степени подобное обследование рекомендуется тем, кто уже столкнулся с тромбозами и тромбоэмболиями, у кого были такие состояния у родственников первой линии, а также тем, у кого во время предыдущих беременностей были: преэклампсия, эклампсия, отслойка плаценты, задержка развития плода, внутриутробная гибель плода, и другие акушерские проблемы. Оптимально взять анализы на: F2, F5, PT, PCD, PSD, ATIII, MTHFR. Лечение: нет четких рекомендаций об эффекте антикоагулянтной терапии (аспирин+ НМГ), однако ее применяют. Сразу укажу, что Курантил, Актовегин и прочие фуфломицины не применяются. Антикоагулянтная терапия во время беременности ограничивается только низкими дозами аспирина и низкомолекулярными гепаринами (Фраксипарин, Клексан).
- Фрагментация ДНК сперматозоидов. Даже при нормальной спермограмме сперматозоды могут иметь дефекты, которые отражаются на качестве эмбрионов. Есть специальный анализ, который позволяет оценить фрагментацию ДНК - лучше всего искать лабораторию, где этот анализ делаю методом TUNEL
- Внешние факторы - в этом пункте говорят, что если вы бросите курить, пить, наркотиками баловать и матом ругаться, а также покините вредное предприятие и из промышленного района Челябинска переедите на Мальдивы - шанс на вынашивание беременности повысится
- Психологический фактор. Имеет довольно большое значение. Нужна работа с репродуктивным психологом или просто хорошим психотерапевтом. Надо исключить страх беременности, страх осложнений беременности и рождения больного ребенка, внутреннее нежелание беременности, страх неудачи и т.д
- Необъяснимое невынашивание беременности - увы, но это 50% случаев. Тут радует лишь тот факт, что даже если у вас уже было два прерывания беременности и все причины исключены - шанс выносить следующую беременность составляет 50-70%, но снижается до 40% у женщин старше 40 лет.
Чем точно не надо заниматься в процессе поиска причин невынашивания: сдавать анализы на антиспермальные антител и антитела к ХГч, сравнивать свои аллели HLA с аллелями мужа, иммунизироваться лейкоцитами мужа, вводить в себя иммуноглобулины и принимать глюкокортикоиды, искать скрытые инфекции (Уреаплазму, Микоплазму, Цитомегаловирус и т.д), высевать флору из всех мест и лечить ее антибиотиками.
Отдельно надо развеять миф про недостаточность второй фазы цикла (проблемы с желтым телом, низкий прогестерон). Споры не умолкают, так как на теоретическом уровне все кажется очевидным: прогестерон поддерживает течение беременности, значит если его мало - беременность прерывается. Но ежегодно выходят метаанализы показывающие, что назначение прогестерона не повышает вероятность вынашивания беременности. Есть отдельные публикации, где говорится, что при привычном невынашивании прогестерон может помочь, но не тот, который вам назначают (утрожестан или дюфастон). Речь идет о синтетическом прогестероне, который колят внутримышечно.
В заключении хочу сразу же ответить на ваш вопрос - нет, мы не имеем права в рамках простой подготовки к беременности или после первого прерывания беременности проводить все эти обследования. Дело в том, что за некоторым исключением (отдельные заболевания и пороки матки) все остальные причины можно интерпретировать только через призму неудачного вынашивания, и лечить только если были эти два прерывания. Лечение этих причин совсем не гарантирует удачную беременность, а лишь на несколько десятков процентов повышает вероятность благоприятного исхода. Как и бесплодную пару мы можем обследовать и лечить только после того, как они докажут, что за год (6-8 мес после 30 лет) регулярной половой жизни у них ничего не получилось.
Мой вам совет - не вините ни себя ни врачей в прервавшейся беременности и не сожалейте об упущенной возможности что-то исправить. Не надейтесь найти точный ответ на вопрос почему не получается выносить, можно только предполагать и, пытаться устраняя причины, повысить шансы. Примите как данность, что беременность - практически непознанная для медицины сфера, где мы действует реально “методом тыка” и замиранием сердца ждем результата от этого “тыка”. Теперь у вас есть план, действуйте со своим врачом в одной команде и все получится.
А вам удалось победить привычное невынашивание и каким образом?
