Клиническое формулирование случая лучше, одним словом
1. Диагноз это ярлык; и вовсе не то, на что он повешен.
Изменение ярлыка оказывает минимальное воздействие на обозначаемое им состояние. Если вы меняете бирку, чтобы замаскировать неприятные качества чего-либо, то новая этикетка со временем неизбежно также приобретёт соответствующие неприятные ассоциации.
Гренландия (буквально "зелёная страна") предположительно была так названа для привлечения поселенцев, но сейчас, когда мы слышим "Гринлэнд", мы вспоминаем холод.
"Имбецил", "кретин", "идиот" и "слабоумный" - все в своё время были введены как нейтральные термины. Когда мы начнём называть умственную отсталость "ограничением интеллекта", это может звучать нейтрально несколько месяцев, пока дети не начнут обзывать друг друга выкриками "О.И.!"
2. Если ошибочно воспринимать диагноз как объяснение, это сильно угнетает настоящее клиническое формулирование.
Это ещё вероятнее, когда используются дополнительные коды для уточнения. Диагноз депрессии у кого-то оставляет немало места для последующих обследований и объяснений, и клиницист может поинтересоваться, какой именно образ себя связан с каким именно способом дурно обращаться с собой при каких именно обстоятельствах.
Диагноз же "большого депрессивного расстройства - тяжёлое, рекуррентное, без психотических симптомов, с тревогой и приступами паники, ассоциировано с рассеянным склерозом" - создаёт впечатление, словно в этом отношении уже сделано достаточно.
3. Если ограничить себя несколькими широкими диагнозами - органического ("соматогенного") происхождения, травматического, неуточнённое расстройство личности и невроз, например - то ошибаться получится не так часто.
Меньшее число диагнозов также позволит снизить позорную частоту разногласий между диагностами, к слову.
4. Люди довольно-таки одинаковы с биологической точки зрения в любой культуре.
Если подозреваемая болезнь выглядит в разных культурах по разному - вероятно, это не болезнь. Скорее всего, это некий социальный конструкт о поведении.
Если вы читали труды Сенеки или Чжуань-цзи, вы могли обнаружить, что мы, как вид, особенно не изменились за последние 2000 лет. Новые органические заболевания постоянно открываются (или создаются), но если римляне и даосы не нашли нужным описать некоторое психологическое состояние, то и нам, пожалуй, такой ярлык не требуется.
5. Врачи диагностируют болезни, не симптомы - тогда как в психиатрии и психотерапии в основном "диагностируют" наоборот. Все случаи оспы имеют много общего; но каждый человек в депрессии подавлен своим собственным образом.
6. Диагнозы, построенные на перечислении психологических симптомов, нежели на их (симптомов) функциональных отношениях, приводят к терапии, которая пытается прямо снизить симптоматику, нежели помочь людям улучшить свои реакции на ситуации или сами эти ситуации.
7. Диагноз подключает медицинский режим в ущерб психологическому. Зачастую даже строго психодиагностическое мероприятие налаживается не через обучение специалиста замечать, опрашивать и называть симптомы - но через обучение тому, как создать ситуацию, где пациент докладывает о том, что происходит.
8. В психологии, по аналогии с болью в медицине, вы никогда заранее не знаете, выступает ли симптом нападающим или же сигнализацией. Вы не можете защитить свой автомобиль, выключив показатели проверки двигателя на панели, или свой дом, заглушив домашнюю сигнализацию, или своё тело, принимая обезболивающие - и, конечно, своё благополучие, заставив симптомы уйти.
9. Вы можете причинить вред людям, диагностируя их; вы также можете причинить вред людям, не диагностировав их. В старании различать между двумя этими видами ошибок то, что вы чувствуете по поводу обсуждаемого диагноза - редко бывает хорошим ответом.
10. Диагностические критерии написаны экспертами. Эти критерии валидизируются через их использование на тщательно диагностируемых выборках, где диагностику проводят эксперты.
Так почему бы не стать одним из экспертов? Достижение экспертности как уровня компетентности занимает 10 000 часов практики с качественной обратной связью; из книг такое не получишь (впрочем, чтение может заострить восприятие обратной связи).
Подытоживая, как я это вижу:
1) Диагноз критически важен для планирования лечения, когда существует известно эффективное лечение, при таком диагнозе показанное. Очень мало таких - экспозиция при ОКР это замечательное исключение - для психогенных расстройств.
2) Каждому пациенту требуется клиническое формулирование - совместно с терапевтом разработанная, основанная на теории и открытая к пересмотру идея о том, почему клиент ведёт или вёл себя так, как это делает, идея, подразумевающая целевые точки для вмешательства.
3) Многие диагнозы используются в качестве суррогата клинического формулирования случая, и, следовательно, потенциально представляют собой помеху.
4) Если диагноз достаточно единообразен, чтобы из него следовал план лечения или возможность приспособить уже готовый - он будет включён в формулирование случая. Оставлять подобный диагноз за рамками концептуализации - профессиональная халатность.
5) Функциональный анализ диагностики показывает, что чаще всего этим занимаются вне сеансов и не ради планирования лечения, а для отчётности. На сеансах психотерапевты диагностируют, как правило, чтобы объявить себя победителями в конфликтах с клиентами, напоминая им, кто здесь доктор (или психолог, что ещё паршивее в таком случае).
6) Когда различные мастера-клиницисты говорят, что нам важно диагностировать аккуратно и внимательно - тщательное прочтение их заявлений в контексте показывает, что они имеют в виду именно клиническое формулирование, не просто подбор уместных ярлыков.