Как формируется, и что его поддерживает?
«F40.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность].
Характерной чертой расстройства являются рецидивируюие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума» МКБ10
К диагностическим критериям панического расстройства (ПР) относятся:
1. Повторяющиеся неожиданные приступы паники
2. Или хотя бы один приступ паники, после которого в течение месяца и дольше возникает что-то из:
a) Постоянное беспокойство по поводу возможных последующих приступов
b) Страх относительно негативных последствий приступа (например, сердечный приступ, сумасшествие, потеря контроля)
c) Значительные изменения поведения в связи с приступами
3. Приступы паники не обусловлены психологическими эффектами химических веществ (например, лекарствами, наркотиками) или общим состоянием здоровья (например, гипертиреозом).
4. Приступы паники не входят в структуру другого психического расстройства (например, специфических фобий, ОКР, ПТСР и т.д.
Роль биологических факторов
Cудя по наблюдениям за семьями, в которых их члены страдают ПР, предполагается, что генетические факторы, вероятно, составляют уязвимость для развития ПР (равно, как и других тревожных расстройств), но не являются определяющими. Это подтверждается тем, что ПР успешно лечится когнитивно-поведенческой психотерапией. Т. е. расстройство не передается по наследству так же, как, например, цвет глаз.
Роль психологический факторов
С психологической точки зрения, суть проблемы заключается в том, что человек боится собственных телесных ощущений, неверно интерпретируя их как гораздо более опасные, чем они являются в реальности. Так учащенное сердцебиение расценивается как приближающийся сердечный приступ, затрудненное дыхание - смерть от удушья, а головокружение, как надвигающийся обморок.
Такая катастрофизация может иметь различное происхождение, в том числе, пережитый опыт, например, когда кто-то получил инфаркт, и человек был свидетелем этих событий или был потрясён ими, получив информацию о смерти близкого. Кроме того, наблюдение за членами семьи, тревожно следящими за здоровьем.
Первый приступ
Итак, первые приступы обычно происходят на фоне общей психологической или физиологической уязвимости. Физический и/или психологический стрессы, возникающие в силу различных жизненных обстоятельств, являются спусковым крючком для резкого всплеска (чаще всего, абсолютно нормального) физиологических (телесных) ощущений.
К физиологической уязвимости также можно отнести ситуативную усталость, ослабление организма в связи с болезнью, употребление стимуляторов, лекарств, алкоголя или наркотиков. Паническая атака на или после вечеринки - довольно часто встречающееся начало ПР.
К стрессовым факторам также относятся любые значимые изменения в жизни человека (причем как со знаком +, так и -). По сути стресс - это реакция на новизну: резкое изменения температуры воздуха - стресс, изменение места жительства, смена работы, расставание с партнером, внезапно открывшиеся перспективы - все это факторы, вызывающие стрессорную реакцию организма.
Почувствовав необычные телесные ощущения, человек направляет внимание на них и дает оценку: что-то не в порядке. Что обычно приводит к усилению ощущений уже под влиянием тревоги. Усилившееся симптомы получают катастрофизированную оценку: «задыхаюсь», «сейчас умру, сердце вот-вот не выдержит», «сейчас упаду в обморок». Такая интерпретация мгновенно вызывает сильнейший страх и развивается приступ паники.
Дальнейшее развитие
После первых приступов паники развивается острый страх их повторения. Так как причину своего состояния (паники) человек видит в появлении соматических симптомов (ощущений в теле), а не в их катастрофизации, он начинает прислушиваться к своему состоянию, пытаясь подтвердить отсутствие или наличие таких ощущений. Кроме катастрофизированных интерпретаций ощущений, возникает связь на уровне рефлекса: есть симптом (например, тахикардия) - есть тревога. Т. е. человеку уже не надо всякий раз заново оценивать и разбираться что с ним происходит, состояние развивается быстро и автоматически.
Развивается высокая чувствительность и выученная тревога в отношении физических ощущений. Проблема не в том, что физиологическое состояние человека с ПР принципиально отличается от нормального, а в том, как он выделяет своим вниманием естественные ощущения и реагирует на них.
Люди, страдающие ПР, часто говорят, что испытывают очень яркие физиологические всплески (вегетативные бури). Например, сердце внезапно начинает колотиться очень быстро и прошибает пот. Тут проблема в том, что на уровне сознания симптомы становятся заметны тогда, когда они уже ярко выражены, но реакция на них начинается со степени, когда нормальные, естественные для других людей, ощущения выделяются вниманием.
Известно, что любой человек может сосредоточив внимание на кончике пальца в скором времени почувствовать в нем пульсацию, покалывание или тепло.
Но в обычном состоянии мы не сосредоточиваем внимание таким образом. Человек страдающий ПР или ипохондрией развивает способность воспринимать низкоуровневые соматические ощущения, которые становятся триггерами тревоги.
Почему приступы паники при ПР появляются внезапно? Потому, что они развиваются не в ответ на внешние стимулы, как например, страх конкретных мест (метро, высоты и т.п.), а на собственные телесные ощущения. А так как нормальная работа организма подразумевает постоянное изменение физиологической регуляции (например, сердце учащается при подъеме по лестнице, после чашки кофе, при ходьбе), человек, мониторящий такие изменения, обязательно их заметит, после чего тревога может появиться уже по принципу рефлекса.
Дисфункциональные стратегии, поддерживающие паническое расстройство
Основную проблему, препятствующую угасанию рефлекса паники представляет так называемое «охранительное поведение». Оно заключается в том, что человек стремится предотвратить развитие паники, а значит избежать ситуаций или обстоятельств, которые по его мнению, могут спровоцировать приступ. Если «избегание» - это то, что человек не делает, чтобы предотвратить панику, то «защитное поведение» - наоборот, лишние мероприятия, совершаемые с той же целью.
Защитным поведением может быть что-угодно: попытки отвлечься, обращение за помощью, ношение амулетов или лекарственных препаратов, выбор мест в транспорте или общественных местах поближе к выходу и, конечно, молитва.
Охранительное поведение препятствует формированию опыта, доказывающего человеку, что:
• Панические атаки не несут реального вреда
• Они достаточно быстро и неизбежно заканчиваются, даже при отсутствии каких-бы то не было мероприятий
• У человека достаточно ресурсов, чтобы пройти сквозь панику и продолжить нормальную деятельность
Если бы такой опыт появился, ушла бы катастрофизация телесных симптомов. А вместе с катастрофизацией исчезает и сама паника.
Поэтому современный подход к лечению ПР подразумевает не предотвращение развития атак, а напротив, многократное столкновение с ними, для формирования реального представления о собственных возможностях, а также гашению рефлекса тревоги в ответ на соматические ощущения.
В заключении, имеет смысл напомнить, что наибольшую доказанную эффективность при лечении панического расстройства показывает когнитивно-поведенческая психотерапия.