Хоспис для умирающих; лечение для живущих
Хоспис - это философия помощи, нежели какая-то терапевтическая среда. Её главный принцип таков, что по мере того, как люди стареют, баланс выгод и издержек определённых медицинских процедур изменяется.
Имеет смысл применять временно болезненные и изнурительные процедуры, если вероятен успешный исход и эти процедуры могут продлить вашу жизнь на годы или десятилетия.
Если крупная хирургическая операция выведет вас из строя примерно на месяц, оно стоит того, если шансы на успех достаточно велики и если число лет (или, скажем, лет без болезненных симптомов), которое добавится в результате к вашей жизни, также значительно.
Под конец жизни - в здравоохранении говорят, это когда врачи уверены, что вы вряд ли проживёте следующие полгода - потенциальные выгоды многих процедур резко снижаются.
Успешная лучевая терапия рака при таких обстоятельствах может вызвать тяжёлые побочные эффекты и физические боли, но не сможет продлить вашу жизнь на много месяцев, если вообще на сколько-то.
Другие процедуры, однако, теряют и свои недостатки. Например, наркотические обезболивающие обычно несут с собой риск аддикции, но под конец жизни это не такая уж и большая беда - так что морфины текут свободным потоком в хосписах.
Существуют всё же ситуации, когда лечение имеет смысл, когда некая простая процедура, вроде антибиотиков против инфекции или капельницы физраствора при обезвоживании, имеет немного издержек и может добавить недели или месяца к жизни пациента. Но, в общем и целом, ориентация помощи в хосписе - паллиативная, снизить страдание, нежели вылечить нижележащее состояние.
Пожалуй, это звучит очень знакомо, если вы - психотерапевт или его клиент. Большая часть того, что я вижу в современной практике психологической помощи - паллиативно. Ситуации и идиосинкратические реакции на них приводят людей к тревоге или депрессии, и, нежели пытаться изменить свои характерные способы реагирования на ситуации, а затем и сами обстоятельства - люди получают препараты или отвлечения, тщась убрать подальше неприятные чувства.
Терапевты организуют свои сеансы вокруг того, чтобы клиент не переживал никакого дискомфорта или (божеупаси) вызова своим способностям. Клиентов каждую неделю спрашивают, снизились ли их чувства тревоги или печали, вместо того, чтобы фокусироваться на тех сценариях реагирования или жизненных обстоятельствах, которые требуют изменений.
Я не хотел бы подспудно сообщать депрессивным людям, что их ситуации безнадёжны (подкрепляя их и так трудно поколебимую уверенность в этом), или создавать впечатление у людей с тревогой, что они на пороге смерти, раз с ними так бережно обращаются - но это именно те "мета-послания", которые намеренно или нет содержатся в паллиативной помощи.
Эти усиленные беспокойства затем встречают, что неудивительно, ещё большую "паллиацию", создавая порочный цикл эскалации. Так, психотерапевт превращается в говорящий опиат (ну, или хочет таким быть, но получается не очень).
Когда психотерапия завершается, баланс выгод и издержек также затрагивается. Завершающий сеанс может быть временем для пересмотра сделанного, но, подобно визиту к умирающему другу в хосписе - обычно здравой идеей будет сохранять позитивность.
Терапевту следует оспаривать нарративы большинства клиентов насчёт своих проблем, так как те психологические факторы, что породили проблему, как правило, порождают и нарратив о том, как может выглядеть её решение (Так, депрессивные, апатичные люди считают, что они - мешок химикалий, и, как следствие, ищут химические решения в медикаментах; что-то вроде такого).
Но на финальном сеансе трудно увидеть какую-то пользу в высказывании комментария вроде "Ваше обязательность к тому, чтобы во всём стремиться к безупречности, сделала наши отношения неискренними". Завершающие сеансы, наверное, предпочтительно делать паллиативными в некотором смысле, но многие терапевты проводят весь курс лечения так, словно бы он состоял из таких завершающих сеансов.
Супервизия и обучение также часто паллиативны, упирая на избегание неприятности в ущерб образованию и подготовке профессионала. Если бы терапевты решили перестать практиковать психотерапию - скажем, потому что умирают или уходят на пенсию, или разочаровавшись в том, как клиенты продолжают чувствовать себя лучше после сеансов, не достигая никаких прочных улучшений - и представляли свой самый последний сеанс супервизору, то анализ выгод и издержек подсказал бы, что супервизору следует провести эту консультацию так, как проходит большинство супервизий в самом деле.
Определённо не было бы никакой причины апеллировать к повышению эффективности, обучая чему-то новому, так как тот терапевт уже никогда не получил бы шанса применить какие-либо новые идеи.
Не было бы никаких причин указывать, что терапия была не так успешна, как терапевту казалось, и никаких оснований спрашивать, почему терапевт смотрел на терапию через призму комфорта, нежели изменения к лучшему.
Вы бы не стали предлагать умирающему терапевту подумать о том, что с клиентом не так и как помочь ему поменяться к лучшему, нежели сообщать, что клиент уже совершенно хорош таким, как есть, и это окружающий мир должен меняться.
Если бы студент был на смертном одре и сказал нечто неправильное - неверно цитируя предыдущий разговор, скажем, или некорректно сложив числа - я бы не стал его поправлять.
Учителя, которые не поправляют студентов, либо сами не знают, что правильно, либо же предоставляют паллиативное образование.
Психотерапевты, которые не определяют, какие психологические паттерны следует изменить - либо понятия не имеют, как их определять и зачем, либо же обращаются со своими клиентами, словно те уже на смертном одре.
Не безупречное, но полезное различение между лечением и паллиативным уходом - в том, что в последнем случае пациент говорит врачу, что не так - где болит и как болит - тогда как в первом это врач говорит пациенту, что не так - какие психологические шаблоны и установки создают препятствия в жизни пациента.
Если ваш психотерапевт ни разу не сказал вам, что с вами не так - вы, похоже, получаете помощь, более подходящую умирающему человеку, нежели тому, кто собирается жить.