Ну что. Приступим к клиническим разборам?!
Первый клинический случай.
Пациентка 27 лет.
В настоящее время беспокоят маточные кровотечения, вызванные гиперплазией эндометрия (в ноябре и декабре 2020г). В ближайшем будущем планирует вторую беременность.
Вопрос: в чем может быть причина гиперплазии и как избежать рецидива?
Что мы имеем.
Менструации установились в 14 лет, цикл всегда был нерегулярный, через 30-60 дней, по 5 дней, умеренные. В 2016г нарушения менструального цикла- поставлен диагноз СПКЯ, назначены препараты прогестерона.
В 2018г. первая беременность, наступила самостоятельно, роды в 2019г. в 41-42 недели – кесарево сечение.
На фоне грудного вскармливания (ГВ) в течение года менструаций не было. Первая менструация в июле 2020г.
В октябре нарушение менструального цикла – небольшие кровянистые выделения в течение месяца.
В ноябре менструация перешла в кровотечение, экстренно провели гистероскопию, выявлена гиперплазия эндометрия.
В ноябре резкая отмена грудного вскармливания.
В декабре задержка менструации, по УЗИ снова подозрение на гиперплазию эндометрия.
Назначен препарат прогестерона на 10 дней.
На фоне отмены прогестерона пришла менструация, которая снова перешла в кровотечение.
Проведена повторно гистероскопия и подтвердилась гиперплазия эндометрия.
В настоящее время приём КОК, второй цикл.
В анамнезе также обращает на себя наследственность – сахарный диабет у бабушки.
Из результатов обследования видим: высокий уровень пролактина – 34,03 (норма до 19,5) , кортизола – 677, 53 (норма до 644) , ТТГ – 3,15 (Соотношение ФСГ и ЛГ приблизительно 1:1 (в норме ФСГ должен быть выше ЛГ в начале цикла). По УЗИ большой эндометрий и мультифолликулярные яичники. Индекс массы тела в норме.
А теперь к вопросу.
Почему возникла гиперплазия эндометрия ?
Попробую максимально просто объяснить.
Менструальный цикл имеет 2 фазы.
Первая фолликулярная или пролиферативная.
Начинается с первого дня менструального цикла. В яичниках начинает расти доминантный фолликул. При этом увеличивается уровень эстрогенов, за счёт них растёт эндометрий. Дальше происходит овуляция – фолликул лопается и на его месте образуется желтое тело, которое выделяет прогестерон.
С этого момента начинается вторая фаза менструального цикла – фаза секреции. Под действием прогестерона эндометрий меняет свою структуру, как бы готовясь к беременности. Если беременность не наступает, то жёлтое тело угасает, уровень прогестерона снижается и наступает менструация. Если этот процесс нарушен, и прогестерон не выделяется в нужном количестве, при этом эстрогены продолжают выделяться, влияя на пролиферацию (рост) эндометрия, то тут как раз и может возникнуть гиперплазия эндометрия.
В данной ситуации как раз явно прослеживается нарушения цикла. В целом, первые менструальные циклы после родов и на грудном вскармливании могут быть нерегулярные.
Чаще всего как раз за счёт высокого пролактина (тут он как раз завышен). Это может стать причиной отсутствия овуляции и гиперплазии.
Но нужно смотреть шире.
Проблемы с циклом были и до родов, гормоны оценить на тот момент не могу. Но в рекомендациях это тоже будем учитывать.
Что бы я посоветовала.
1. УЗИ щитовидной железы (т.к. уровень ТТГ высоковат).
2. Пересдать анализ крови на ТТГ, пролактин (должен потихоньку снижаться, т.к. 3 месяца прошло после отмены ГВ), кортизол (скорее всего завышенный показатель пришёл на стрессе от сложившейся ситуации).
3. Биохимический анализ крови. В первую очередь интересует уровень глюкозы. Также сдать инсулин, гликированный гемоглобин, посмотреть индекс НОМА. Это нужно в связи с мультифолликулярными яичниками по результатам УЗИ и задержками менструации, включая циклы и до беременности. При СПКЯ (о котором говорили в 2016г.) очень часто нарушаются данные показатели и для нормализации цикла требуется их коррекция. Отягощенная наследственность по диабету также говорит о том, что нужно сдать эти анализы.
4. Анализ крови на витамин Д. Чаще всего уровень снижен почти у всех, при СПКЯ требует особого контроля.
5. Консультация эндокринолога с результатами обследований, которые написала выше.
Для снижения риска рецидивов гиперплазии эндометрия нужно пропить КОК не менее 3х месяцев. Приём витаминов, микроэлементов (фолиевая кислота, скорее всего витамин Д (окончательное решение после результата анализа, омега 3, инозитол). Остальные рекомендации по лечению обследованию можно дать после получения результатов обследования.
И не связано с гиперплазией, но связано с планированием будущей беременности – обязательно оценить рубец на матке на экспертном УЗИ на 5-9день цикла.