Хотим привлечь ваше внимание к большой статье (из трех частей) об управлении человеческими ошибками при техническом обслуживании. Автор анализирует проблему, на которую еще в 1970-х годах указывали Nowlan и Heap: до 80% отказов не связаны с износом оборудования, имеют вид случайных отказов. Попытки предупредить эти отказы путем увеличения частоты обслуживания не приводят к повышению надежности.
Более того, если принять во внимание человеческую ошибку при техническом обслуживании, то увеличение интенсивности профилактического обслуживания может приводить к обратному эффекту. Автор ссылается на статистику, в частности, исследование угольных электростанций показало, что 56% вынужденных отключений происходят менее чем через неделю после планового отключения. На одной крупной морской нефтегазовой платформе в Западной Австралии всесторонний обзор программы профилактического обслуживания привел к сокращению на 25% объема рутинных работ. Это также привело к сокращению на 25% объема корректирующего технического обслуживания. Очевидно, что в этом случае значительная часть ранее выполненных профилактических работ фактически вызывала, а не предотвращала отказы.
Традиционный подход к предупреждению ошибок состоит в обучении персонала, совершенствовании процедур и инструкций, административных мерах, направленных на повышение дисциплины. Тем не менее, основной посыл статьи в том, что ошибки неизбежны в силу ряда физиологических и психологических факторов. Перечень этих факторов заслуживает отдельного внимания.
Поэтому для управления человеческими ошибками необходимо изменение условий, в которых выполняется работа, а не только изменение состояния человека. Отсюда рекомендации:
- проектируйте системы и процессы с учетом неизбежности ошибок,
- избегайте ненужного (избыточного, дублирующего) профилактического обслуживания, которое создает предпосылки к ошибкам,
- управляйте качеством технического обслуживания, включая, по возможности, защиту от ошибок.
В части управления качеством технического обслуживания дается довольно обширный перечень идей.
