Стаж, как выясняется, не превращается сам собой в клиническую эффективность
Ниже - шесть психотерапевтических капканов, в которые рискуют попасть даже специалисты с большим опытом. Это, разумеется, не исчерпывающий перечень "ошибок начинающих", однако их можно наблюдать очень часто.
1. Неоправданная приверженность определённым рамкам
Многие терапевты практикуют из оборонительной позиции, прячась за ригидными терапевтическими рамками, например, потому что бояться судебного разбирательства с клиентами, или потому что их "родной" поход чрезвычайно строг к этим границам (напр., классический психоанализ).
Так, многие специалисты отказываются отвечать клиентам на обычные вопросы ("А куда Вы собираетесь в отпуск?"), раскрывать в принципе любую личную информацию о себе ("Я вырос в деревне, Орловская область") или даже просто принять небольшой символический подарок от клиента.
Конечно, любое терапевтически выгодное пересечение границ никогда не должно быть связано с сексуальным, манипулятивным или противозаконным поведением. Но, к примеру, довезти клиента, у которого заглохла машина и нет денег на такси, до дома; сопроводить пациента на занятие экспозицией вне кабинета; или, опять же, просто принять недорогой подарок - всё это скорее положительно повлияет на терапевтические отношения и результаты, чем наоборот.
Также, открытость к некоторой степени безвозмездного общения между сеансами может быть очень полезной для клиентов. Главное, что гибкость в понимании терапевтических границ как указателей, нежели "привязи", практически всегда укрепляет раппорт и терапевтический альянс, что способствует хорошим результатам в терапии.
Подвох: очевидно, что при лечении людей со значительным расстройством личности (напр., пограничное, нарциссическое, зависимое и т.п.) или манипулятивными наклонностями требуются твёрдые и отчётливые рамки.
2. Излишняя ограниченность в использовании излюбленных методов, даже когда альтернативные стратегии будут доказано полезнее для клиента
В области психического здравоохранения слишком много терапевтов создают себе "типовой регламент", который применяют для всех и каждого. Зачастую, некоторый вид терапии, полезный для одного клиента, может оказаться бесполезным или даже вредоносным для других людей.
Что ещё хуже, некоторые терапевты обладают лишь одним-единственным инструментом в своём терапевтическом арсенале - напр., поддерживающая и недирективная терапия; психоанализ переноса; внимательная осознанность; тренинг ассертивности и т.п. Очевидно, что если из всех инструментов у вас - только молоток, то очень велико искушение обращаться со всем (или со всеми) как с гвоздями.
Действительно хороший терапевт, однако, будет адаптировать любую терапию для соответствия особым свойствам и нуждам каждого индивидуального клиента, нежели пытаться втиснуть случай клиента в предзаданные рамки своего излюбленного метода.
Этот подход, конечно, требует от самих терапевтов значительной гибкости и адаптивной смекалки, а также обладания разнообразным арсеналом терапевтических техник, стратегий и процедур - в идеале таких, которые имеют научные основания и эмпирическую поддержку.
Подвох: терапевтам следует поддерживать сознательность насчёт своих умений и ограничений. Приобретение одного-двух сертификатов по КБТ, АСТ, ДПДГ или осознанности, например, не означает автоматической компетентности в использовании этих инструментов для каждого случая.
3. Использование методов без научной или хотя бы эмпирической достоверности
Несмотря на, допустим, отсутствие ограниченной одномерности в терапевтическом арсенале - некоторые из методов, применяемых эклектическими терапевтами, не имеют никаких серьёзных обоснований своей действенности - ни валидности, ни эмпирических свидетельства, ни научной основы.
Таким образом, даже когда в наличии однозначные научные доказательства того, что конкретные процедуры замечательно работают для решения определённых проблем или лечения определённых кондиций - многие специалисты всё равно не будут их использовать и продолжат настойчиво подвергать своих клиентов своим любимым стратегиям сомнительного характера.
И, даже когда некоторые техники эмпирически поддержаны и научно обоснованы - терапевт должен знать, когда и кому они показаны, и каким образом их применять.
Например, использование гипноза, попытки достичь "инсайта", практика релаксации и/или когнитивное перестроение установок - редко бывают достаточно полезными в лечении ОКР или множества других тревожных расстройство. Имеющиеся свидетельства однозначно показывают нам, что поведенческие методы на основе экспозиции - это терапия первого выбора в таких случаях.
Результат - в том, что наука психологии и методы клинической практики многих специалистов часто не справляются с "коммуникацией", и клиенты в итоге часто не получают возможную эффективную помощь, а то и приобретают осложнения в результате бездоказательных "лечений".
Одна из проблем здесь - реакция плацебо, очень даже реальный феномен. Но если некий метод помогает лишь примерно трети людей с какой-то проблемой (типичный размер плацебо-эффекта), а лучшие из проверенных стратегий помогают более чем 2/3 из них - срам и стыд, когда психотерапевты не пользуются последними или хотя бы не интересуются их изучением.
Подвох: Конечно, только то, что некий метод или техника не обладает научным и эмпирическим подтверждением, ещё не означает, что от него следует полностью избавиться. Несмотря на всё большее укоренение в эмпирической доказательности и научных свидетельствах, психотерапия остаётся синтезом науки и искусства.
Кроме того, множество потенциально полезных техник просто ещё не были научно исследованы или слишком сложны, чтобы их можно было испытать с помощью типичных способов изучения.
4. Неспособность учесть биологические нарушения
У многих психотерапевтов просто отсутствует адекватная подготовка, чтобы обнаруживать распространённые биологические расстройства или медицинские состояния, которые могут маскироваться под психологические проблемы.
Например, дисрегуляция щитовидной железы может приводить к симптомам депрессии или тревоги, побочные эффекты некоторых медикаментов также могут приводить к проблемам со сном и настроением, и многие другие медицинские заболевания могут вызывать психологические симптомы (напр., диабет, анемия и болезни сердца, среди прочего).
По факту исследования указывают, что около 80% физических заболеваний пропускаются во время первичного психиатрического обследования (кому интересно - Matteson, 2015). Чаще всего это происходит, потому что клиницист просто не уделил достаточное время тщательному сбору медицинского анамнеза.
Риск здесь в том, что многие люди с эмоциональными, поведенческими или мысленными расстройствами склонны искать услуги психолога прежде, чем рассмотрят и посетят медицинское обследование.
Не раньше, чем их состояние ухудшится или обострится до того момента, как появятся заметные физические симптомы, они будут готовы обратиться к врачебной помощи. К сожалению, к этому моменту их болезнь часто уже развилась до серьёзного уровня тяжести.
Очевидно, что большинство психологов - не обучено медицине в большом объёме. Тем не менее, если есть даже небольшое подозрения, что жалобы клиента вызываются нижележащим биологическим расстройством - направление к подходящему медицинскому специалисту это этический императив.
Иногда такая "мелочь", как невнимание к тому, сколько чашек кофе пьёт человек или какие препараты регулярно принимает, может привести к психотерапии, бьющей мимо цели.
Подвох: Здесь, аналогично, психотерапевтам следует знать о пределах своей экспертности и не претендовать на звание врачей с медобразованием. Настаивать, чтобы каждый новый клиент прошёл тщательное медицинское обследование перед началом психотерапии, например, будет нелепо.
Скорее, на психологе лежит бремя признания важности биологических факторов и образования себя в достаточной степени, чтобы вплести это знание в ткань психотерапии.
Примечание: наверное, не стоит в этом контексте и говорить о сумасшедших, объясняющих все возможные соматические патологии "психосоматикой". Или стоит? Рассмотрю ваши комментарии.
5. Отказ рекомендовать медикаментозное вмешательство
Как выше сказано, значительная доля психотерапевтов не обучена медицине (кроме, разумеется, врачей-психиатров), и в основном мыслит за рамками медицинской модели. Хотя это часто может быть и преимуществом, это иногда бывает и проблемой (см. выше).
Далее, некоторые психологи идут настолько далеко, что отрицают любые медицинские вмешательства, включая уместное и показанное применение психотропных препаратов.
Тем не менее, иногда единственно верное и ключевое вмешательство, которое может провести психотерапевт - это убеждение клиента пройти курс психофармакотерапии. К примеру, без соответствующих медикаментов большинство людей с биполярным расстройством, тяжёлой (иногда психотической) депрессией, парализующим работоспособность ОКР или психозом почти с гарантией не достигнут терапевтических улучшений, независимо от своих стараний в исключительно психосоциальной терапии.
Подвох: Сказанное обязывает, чтобы практикующие психологи имели хотя бы базовое представление о психофармакологической помощи и комфортно себя чувствовали, сотрудничая с врачами.
В конце концов, психологи и психотерапевты проводят гораздо больше времени со своими клиентами, чем основная часть других профессионалов в здравоохранении.
Так, при наличии достаточной компетенции - они могут оценивать эффективность, переносимость и комплаенс очень неплохо и с пользой сотрудничать со специалистами, назначающими препараты. В самом минимуме - знание, когда, как и кого следует направить на психофармакологическую консультацию, просто необходимо.
6. Неготовность открыть терапию к супружеским, семейным и межличностным процессам.
Ещё одна распространённая ошибка, которую совершают даже специалисты с опытом - отказ расширить терапию и включить в неё значимых близких клиента. Они уверены, что когда процесс индивидуальной терапии уже идёт, она должна оставаться индивидуальной всегда.
Следовательно, вместо того, чтобы провести несколько бесед с супругами, партнёрами, родителями или другими родственниками клиента (при их согласии) - ригидный практик будет направлять за этим к другим специалистам.
Очевидно, что если терапевт считает себя недостаточно квалифицированным, чтобы эффективно включить несколько таких сеансов в курс индивидуальной терапии, то он поступает правильно, перенаправляя клиента к более компетентным коллегам.
Но для тех, кто обладает подготовкой и опытом работы с парами и семьями - это потерянная возможность приобщить значимых других клиента к его "индивидуальному" процессу. Хотя это может очень поспособствовать именно улучшению результатов для самого клиента (как это часто бывает в лечении ОКР или расстройств личности).
Действительно, иногда из этих "побочных" источников можно узнать о клиенте больше за один сеанс, чем от него самого за несколько отдельных встреч. Аналогично, при терапии пары (или семьи) периодические индивидуальные сеансы могут быть столь же полезны.
Подвох: Естественно, если значительный конфликт интересов по всей вероятности возникнет в результате такого решения, то сохранение полной индивидуальности и конфиденциальности очень важно.
В прочих случаях гибкость в "смене станции" обычно служит лучшим интересам клиентов.